城乡居民基本医疗保险制度整合难点与对策研究

王欣 王东方

摘 要：为推进“健康中国”建设，按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，湖北省建立了包括统一管理体制在内的“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度，但由于医疗资源配置差异、农村医疗人才不足等问题，成为农民享受国家政策福利的瓶颈。文章采取问卷调查和访谈调研的方法，分析湖北省城乡居民医疗保险制度整合后实施的整体状况，總结实施过程中面临的困难和症结，为城乡居民基本医疗保险制度可持续推行提出合理可行的对策和建议。

关键词：城乡居民医保;农村;制度整合

没有全民的健康就没有全面的小康，全民医保是全民健康的基本保障，城乡居民基本医疗保险制度实施效果如何是影响全民医保体系持续健康发展的关键因素。基于此，课题组依托武汉轻工大学医护学院“小红帽”志愿服务队暑期社会实践活动开展调查，以湖北省某县农村居民为调查对象，由服务队大学生深入到农民家中发放自行设计的调查问卷800份，为确保调查样本的随机性和有效性，发放调查问卷确保每个乡镇不超过50户，同时现场访谈、解答农民关心的问题，最终收回有效问卷792份，有效率为99%。

一、问卷调查结果

（一）被调查人员基本情况。男性387人（占比48.86%），女性405人（占比51.14%），50岁以上425人（占比53.66%），50岁以下367人（占比46.34%），性别和年龄比例几乎接近1：1，有利于客观真实反映问题。被调查者的文化程度普遍不高，初中以下文化水平占总体的63.76%，被调查者人均年收入1000～5000元的占总体67.32%。

（二）农民对城乡居民医疗保险制度的了解情况。被调查的农民有717人（占比90.53%）非常了解或基本了解城乡居民医保，只听说但没有参保的农民有75人（占比9.47%），0人从来“没听过”城乡居民医保制度。参保人员中683人（占比95.27%）是通过政府工作人员宣传了解城乡居民医保，通过媒体、亲戚朋友了解的有34人（占比4.74%）。

（三）了解个人健康状况、每年住院花费需要个人负担的费用情况。全年没有去过医疗机构看病的有274人（占比34.60%），488人（占比61.77%）患有不同种类的慢性病，65 岁以上农民有256人（占比32.32%）患有慢性病，这些老人中每年门诊和住院花费需要个人负担的费用情况3000元以上的有211人（占比26.64%）。

（四）城乡居民基本医疗保险制度执行情况。对医保定点医院的服务态度有619人（占比78.23%）表示满意或基本满意，173人（占比21.84%）表示不满意。认为政府应当加大农村医疗基础设施投入的538人（占比67.88%），需提高医务人员专业水平的422人（占比53.25%），希望降低保险个人缴纳比例的677人（占比85.46%），希望提高医保报销比例的761人（占比96.09%）。

二、城乡居民基本医疗保险制度实施难点

（一）筹资难度增加。整合后的城乡居民医保实行个人定额缴费，有别于新农合以家庭为单位缴费方式，增加了医保筹资难度。一是，因参保意识和参保积极性受经济状况影响，加之医保个人缴纳金额逐年提高，农村居民个人缴费占其人均纯收入的比例明显高于城镇居民，收入较低的农村居民农村居民对疾病风险防范缺乏理性认识，在衡量经济投入与最终获得医疗保险收益后，往往做出拒绝参保的选择。二是，目前约20%的农民工在城镇工作，按照城乡居民医保参保政策，他们将在异地参保，而家中留守儿童和老人因不再以家庭为单位一同参保，加之参保意愿不强，有可能选择放弃参保，影响参保率。

（二）医疗服务利用的不公平性。整合后的城乡居民基本医疗保险制度消除了城乡“二元结构”差异，但医疗服务利用的不公平性仍然存在。一是，城乡医疗资源配置不平衡。城市医疗机构拥有专业水平高的医务人员和科学先进的医疗器械，能为广大居民提供优质的医疗服务;而农村地区，医疗专业人才不足，医疗卫生资源欠缺，城乡医疗机构服务水平存在明显差异。二是，医疗服务利用不均衡。尽管城乡居民医保统一后，定点医疗机构是相同的，但受地理条件和就医习惯等因素的影响，城乡居民选择就诊的医疗机构不同，不能公平享有同质的医疗卫生服务。三是，城乡居民医疗需求差异。调查显示，受医保自付比例的影响， 34.60%的农村居民全年都没有去过医疗机构看病，而城镇居民收入相对较高，健康意识强，对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，导致在医保基金的使用上出现农村居民逆向补贴城镇居民的现象。

（三）家庭成员间的医疗待遇差距引发道德风险。疾病不仅从肉体和精神上给患者带来痛苦，也给家庭带来了沉重的经济负担，家庭中有成员没有医疗保险或者医疗保险保障水平低，会造成家庭成员间医疗保障水平的差距，从而诱使家庭中无医疗保险或者医疗保险保障水平较低的家庭成员冒用其他成员名下的医疗保险享受较高的医疗保障水平，冒名就医行为不仅非法透支了医保基金，而且损害了参保人的合法权益。

（四）老年慢性病影响生活质量。调查显示农村老人的身体状况堪忧，65岁以上老人大多患有慢性病，这些老人年收入水平低，医疗支出高，随着年龄的增长，人体的内脏、骨关节和肌肉功能逐渐衰退，慢性病很难治愈，农村老人慢性病的医疗支出造成生活的极大负担，大部分患病老人仅仅依靠养老金、最低生活保障金来维持生活，严重影响他们的身心健康和生活质量。

三、对策和建议

（一）创新宣传方式，提高政策知晓率。调查显示农民了解城乡医疗政策的渠道单一，如果出现工作人员宣传不到位或业务知识不熟悉等原因，会影响参保积极性。各级政府要坚持正确的舆论导向，与时俱进创新宣传方式，除依托传统的主流媒体方式大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重大意义外，还应通过完善相关网站内容、创建微信公众号等途径增加快捷、直观的互联网宣传平台，及时准确解读整合政策、惠民利民举措成效、政府支持力度和医保报销办法，让农村居民切实感受到城乡医保的安全，消除疑虑，提升参保积极性。

（二）优化城乡医疗资源配置，保障医疗服务公平。实现城乡医疗资源的优化配置是城乡医保制度可持续运行的物质保障。优化城乡医疗服务资源配置，一是要在加大农村医疗公共资源投入力度的同時用政策吸引、人才引进、医护下乡等多种方式鼓励优秀的医生到基层医院交流工作。二是通过开展城市医疗志愿者三下乡、城市高水平医院对口帮扶和远程医疗等途径，提高农村医疗水平，逐步缩小城乡医疗卫生资源分布不均衡，满足农村居民医疗需求。

（三）逐步推进“三保合一”，建立更加公平统一的基本医疗保险制度。“三保合一”是指城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的统一。我国要在2020年全面建成小康社会，贫困人口如期脱贫，缩小城乡之间、地区之间和社会群体之间收入差距。随着收入差距的缩小，职工医保和居民医保整合的客观条件逐渐成熟。2018年5月，国家医疗保障局正式成立，为全民医保体制改革提供了组织保障。目前东莞市、青岛市已全面推行“三保合一”制度，实行成效明显：一是统一经办机构精兵简政，降低经办机构人力、物力、财力等运行成本;二是统一参保人员筹资标准，住院和门诊起付与自付费标准，体现一视同仁、公平公正的社保原则;三是增加医保基金的集约抗风险能力，增加参保人员门诊报销金额。

（四）设立护理保险，建立长期照护保障制度。我国人口老龄化的形势日益严峻，国家第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，我国失能、半失能老年人大致4063万人，这些失能半失能的老人和大部分患有慢性病的老人需要非治疗性的长期康护护理。目前我国没有长期照护制度，他们只能通过门诊、住院延缓病情发展，这样不但造成国家医疗资源的浪费，而且贫困家庭、甚至普通家庭要长期承受高昂的医疗费用。目前青岛、上海等15个城市开展长期护理保险试点，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。长期照护保障制度以社会保险的方式积极主动应对人口老龄化挑战，有效减轻了失能老人经济负担，使患病老人生活更有质量。

参考文献

[1] 张心洁，周绿林，刘彤彤.城乡居民基本医疗保险制度整合后的基金可持续性研究[J].中国卫生经济，2019.

[2] 徐晓清.安徽省六安市城乡居民基本医疗保险制度整合研究[J].安徽大学，2018.

[3] 王东进.完善全民医保促进全民健康[J].中国医疗保险，2017.

基金项目：文章为湖北省高校实践育人特色项目立项计划”农村医疗卫生服务现状及需求”结题成果，项目编号：2017SJJPA3007。

作者简介：王欣，武汉轻工大学，助理研究员，法学硕士学位，研究方向：大学生思想政治教育;王东方，武汉轻工大学，副研究员，研究方向：大学生思想政治教育。