村医队伍如何才能“稳住”？

左琳

接连3封印着红手印的辞职报告让“乡村医生”这一群体再次进入舆论漩涡。

7月13日，继河南省通许县朱砂镇36名乡村医生集体辞职、大岗李乡村28名村医集体辞职之后，黑龙江省依兰县下辖的4个乡镇也被曝出有至少63位村医提出辞职。

7月20日，國家卫生健康委员会（以下简称“国家卫健委”）基层卫生健康司副司长、扶贫办副主任褚宏明表示，出现村医集体辞职事件的原因主要是地方财政困难，相关补助没有及时拨付到位。国家卫健委基层司正在处理此事，下一步将召开全国性会议布置任务，“乡村医生队伍一定要稳住。”

作为农村基层医疗的重要组成部分，村医队伍如何才能“稳住”？

多重尴尬

东北村医李冲（化名）今年要负责3个村、共1300多名村民的医疗，没有同事与他轮班。在过去3个月里，他每天5点一过就出门，驱车十几公里到达邻村，挨家挨户地更新健康档案信息，这还只是14项、54类国家基本公共卫生服务项目（以下简称“公卫项目”）中的一个小类。

“我们在村医这部分的收入90%都靠公卫项目补助。”李冲说。除此之外，实施国家基本药物制度的补助资金和医疗收入也占有一定比例。

李冲自1998年起就从事村医工作，那时他的收入来源主要是药品利润、打针等医疗服务收入与财政补贴，尽管补贴并不算多，但“那时候患者也多，一年的收入在村里也说得过去”。

改变发生在2009年。为“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，中共中央、国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求“从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”。

根据原卫生部等9部门发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，自2009年起，逐步实行省级集中、网上公开招标采购、统一配送、全部配备使用基本药物并实现零差利销售。

安徽省宣城的一位村医告诉《中国报道》记者，实行药品零差价并没有让药品价格更便宜，一些药品的价格反而高于市场价，“村民都不愿意在村卫生室买”。类似抗生素等不在基药目录中的药物，“我只能提供建议，患者如果决定买，只能他自己去城镇。”该村医说。与此同时，村医只能每个月在固定时间、按照人口数量向卫生院报送一次药品订单，再由卫生院向基药配送企业订购，有时候还要村医先行垫付，卖不出去的药就要倒贴钱。

新医改之后，之前在村医收入中占比最少的财政补贴，开始变得尤为重要。按照“强基层”的要求，中央和地方对基层医疗机构的投入也逐年增长。

为保障乡村医生的收入，2013年，原国家卫计委在《关于进一步完善乡村医生养老政策提高乡村医生待遇的通知》中要求，原则上将40%左右的基本公卫服务任务交由村卫生室承担。但落实下来并不容易。多位村医表示，公卫项目的考核标准并不明确，以致纰漏常出。

江西九江修水县马坳镇的乡村医生戴葵泉行医56 年来没有一次医疗事故，诊所里面挂满了康复病人送来的锦旗。

尽快落实村医制度

“村医集体辞职不是偶然事件，而是长时间的积聚爆发。”著名医改专家魏子柠对《中国报道》记者说。

云南省镇雄县的一名村医对辞职事件也不感到意外，因为一家5口仅靠他做村医的收入，“根本活不下去。”城镇化进程加快导致农村人口下降，根据国家统计局数据显示，农村人口已从2009年的6.89亿下降至2018年的5.89亿。减少的近1亿农村人口与村医绩效收入直接挂钩，村医们几乎人人都做起了更赚钱的兼职，基层医疗反而成了副业。

2012年，东北村医王恒退休。根据规定，他的养老金每月只有300元，7年都没变过。村医们并不了解政府向其购买服务的合作模式，更多人和王恒的想法一致：“我们给政府干活，为什么既没有编制，也没有足够的养老保障？”

村医的身份尴尬是不争的事实。“政府购买服务的力度还是不够。乡村医生提供的服务都属基本医疗，应该由政府保底，但现在是村医自己养活自己。”魏子柠说。

对于部分村医来说，令工作受到掣肘的并不仅是薪酬低、养老不足与身份不明，还有看不到出路的未来。“我曾在卫校做过老师，很多学生的水平并不比城镇的医师差，但即使他再努力，也永远没有上升的空间。”陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才告诉《中国报道》记者，“他们要么忍着干，要么就走人，整个行业非常不稳定。”

国家卫健委公布的《2018卫生健康事业发展统计公报》显示，2018年底，乡村医生数量从2017年的90.1万下降至84.5万。但作为“最贴近亿万农村居民的健康‘守护人”，村医的价值巨大且关键。“现在条件确实是发达了，但时间和金钱都是成本，一般的头疼脑热为什么非要跑到县城去看？”徐毓才说，“老百姓依旧需要乡村医生。”

徐毓才认为，现阶段政府的投入年年在增长，已经不少，稳定村医队伍的关键是解决村医的身份问题，使其成为公立医疗的一部分，否则就改变思路，彻底变为社会办医，把村卫生室向诊所化转变，政府来购买和评估服务。

辞职事件发生后，全国多地都开展行动。7月19日，甘肃省卫健委下发了《关于进一步落实好村医职责和待遇有关政策的通知》，明确表示符合聘用条件的村医是卫生院的临聘人员，将为其提供企业职工养老保险，并按乡镇卫生院职工进行管理，落实村医待遇。

魏子柠认为这远远不够。相较于出台政策，政府更应当建立起乡村医生制度，不给基层权力任性的空间。另一方面，可以成立县乡村医共体，把优秀的村医纳入其中，轮流培训并定期轮岗，使整体水平同质化;同时把优质医疗资源下沉，不是搞次义诊、帮扶几天，而是要让好医生住在农村，给农村居民更多选择。