心房颤动射频消融心房穿孔后继续消融一例

何利伟 黄兴福 彭健

74岁男性患者，因“植入心脏起搏器后2年，头晕、心前区疼痛2周”入院。患者2年前因病窦综合征行DDD起搏器植入术，今年开始感心悸，起搏器程控示房性心动过速/心房颤动(简称房颤)事件，经可达龙口服治疗无效。既往高血压病史10年，规律服药控制良好，否认糖尿病史。体格检查：血压 138/72 mmHg，心浊界向左下扩大，心率90次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示房颤；胸片示左心扩大，心胸比0.7。心脏彩超：左房 34 mm，左室 67 mm，右房 30 mm，右室 29 mm，室间隔厚度 14 mm，左室后壁厚度 10 mm，左室舒张末内径 69 mm,左室射血分数 0.23。诊断为：①阵发性房颤；②病窦综合征永久心脏起搏器植入术后。完善术前准备并经食管超声排除左房血栓后行射频消融术。

成功穿刺静脉置管后，放置冠状静脉窦电极到位，导丝引导下送入两根8.5F SL-1鞘管至右心房。常规方法行房间隔穿刺，第一针穿刺顺利，并给予6 000 U普通肝素，第二针房间隔穿刺及送入长鞘后，再次经鞘送入导丝至肺静脉不顺利，回抽鞘管抽出少量气体、未见血液。经该鞘管造影示导管进入心包腔，未见明显心包积液(图1 A、B)。观察15 min后，生命体征稳定，血压无下降，遂保留导丝，置换8.5F SL-1鞘为5F冠状动脉造影导管(图1 C、D)。再次观察15 min后生命体征稳定，透视下未见明显心包积液征象，遂行环肺静脉电隔离(CPVI)，30 min后生命体征仍较稳定，遂将5F撤至下腔静脉，保留导丝在心包腔(图1E)。继续行左右肺静脉电隔离，术中延迟1次追加肝素时间(即第1个一小时未追加肝素，第2个一小时追加1 000 U肝素)，2.5 h后完成左右肺静脉电隔离，操作过程中生命体征稳定，反复透视未见积液征象。拔除鞘管后继续观察半小时，患者生命体征稳定(图1F)，包扎固定后送回病房。术后1 h患者出现血压下降、气促。心脏彩超示心包积液(图2)，经剑突下行心包穿刺留置猪尾巴引流管，抽出150 ml血性液后血压回升，后未再引流出心包积液。术后24 h复查心脏彩超示少量心包积液，遂拔除引流管。患者未再诉不适并于术后第3天出院。术后1个月随访患者未诉不适。

讨论心脏穿孔及心包积液是房间隔穿刺较为常见的并发症之一，即使在有经验的中心及术者仍可能发生，其报道的发生率在0.8%～2.4%[1-2]，如不及时发现及处理可导致心脏压塞，严重时甚至死亡。术中提示存在心包积液的征象包括患者出现呼吸困难、血压下降、意识改变，透视下心影增大、心脏搏动减弱等，但在心脏穿孔早期，心包积液征象往往不明显，可通过透视下导丝跨越多个心腔影明确。本例患者在经鞘管送入导丝时，无法进入肺静脉，因在心包腔顶部弯折，进一步送入有阻力，通过透视下导丝跨越多个心腔影方法无法明确。经鞘管回抽未见血液、见少量气体，最后经鞘管造影明确穿孔、鞘管进入心包腔。经造影诊断心脏穿孔、鞘管穿入心包腔病例鲜有报道，当怀疑心脏穿孔时如送入导丝不顺，可使用此方法，但推注造影剂量不宜过多。同时，造影剂滞留在心包腔，通过造影剂显影情况有助于观察心包积液量变化。如需紧急行心包穿刺，心包腔内造影剂还可作为参考，指导穿刺。此方法中推注造影剂至心包腔，虽然可能增加心包积液量，但推注造影剂量少(约3～5 ml)，对总体心包积液及心脏压塞的发生无明显影响。此例患者在房间隔穿刺过程中，经房间隔穿刺针推注造影剂进入左房后经验性推送鞘管至左房，送入鞘管前未经内芯送导丝至肺静脉进一步确认及保护鞘管，误入左房可能与此相关。在无导丝保护下推送鞘管入左房需谨慎。

本例在房间隔穿刺后即刻就发现了心房穿孔，并及时处理。对于房间隔穿刺时发生误入心包及心包积液，处理时应做好充分的准备，包括心包穿刺引流及必要时外科手术修补是必要的。文献报道需要外科手术的比例在15%[2]左右。虽然多数发生积液患者经心包穿刺引流后情况稳定，不需外科干预处理。当发生心脏穿孔后，是否可以继续手术，还是须立即终止手术。关键因素取决于发生穿孔的部位、发现时心包积液量及血流动力学情况。如发现时心包积液已较多或出现心脏压塞症状，须立即停止手术、行心包穿刺引流或外科手术。Tokuda等[2]报道6/11(55%)心室部位发生穿孔患者需行外科修补术，Stankovic等[1]报道12例消融术中发生心包积液患者，10例患者经引流后情况稳定，2例行外科手术。Bunch等[3]报道15例心包积液患者，2例需行外科手术治疗。心室发生穿孔时由于局部压力大，心包积液量较大，保守引流破口难于闭合，应尽早外科干预。

A、B经第二根SL-1鞘造影，造影剂进入心包腔，部分造影剂进入左心房区域，提示左心房穿孔，鞘管经左房后壁进入心包腔。A为左前斜 45°，B为右前斜 45°。C、D保留导丝，经导丝置入5F造影导管，回撤心包腔SL-1鞘至左房，继续行环肺静脉电隔离。C、D为左前斜 43°。E观察半小时稳定后，保留导丝在心包腔，将5F造影导管回撤至右心房，继续行环肺静脉电隔离。E为右前斜 44°;F电隔离后观察半小时，生命体征稳定，撤出导丝，观察10 min后拔除鞘管及导丝。F为左前斜 42°(黑色箭头指示心包积液，白色箭头指示导丝，黑色三角形指示5F鞘管)

图1术中影像图

可见心包脏层与壁层见液性暗区(白色箭头)，为心包积液

图2术后心脏彩超

Fisher等[4]报道1例因左侧旁道消融时8.5F SL-1鞘管穿入心包被迫终止手术病例，术中发现时已有明显心包积液，直接经SL-1鞘管引流后，置换为5F鞘管，经心腔内置管引流及鞘管降尺寸后情况稳定，24 h后再次行射频消融。类似的，Picard等[5]报道1例因肥厚型心肌病行左右心导管检查时，穿间隔SL-1鞘穿入心包导致心包压塞，由于剑突下心包穿刺引流困难，术者直接从SL-1长鞘送入猪尾巴导管至心包腔进行积液引流。该患者本计划行肥厚型心肌病外科消减术，心包引流管外科手术时才拔除并行心房修补术。虽然多数发生积液患者经心包穿刺引流后情况稳定，但这2例患者均因心包积液被迫停止手术。本病例，在发现心房穿孔后继续完成了房颤导管消融手术，手术过程2 h，术中生命体征稳定，透视下未见明显心包积液征象。如发现心脏穿孔时较早，无明显心包积液，在情况稳定下可考虑继续完成手术，并可在手术的同时利用透视观察心包积液情况，必要时可透视下协助心包穿刺。Scanavacca等[6]报道2例，在房颤消融术中发生左房穿孔后保留导丝在心包腔，经导丝送入SL-1至心包腔、堵住心房破口，继续完成了房颤消融术，术后予鱼精蛋白中和肝素，置换8.5F SL-1鞘为5F鞘管，返回病房前留置心包腔猪尾巴引流管，2例均未出现心脏压塞症状，1例术后未引流出心包积液，1例引流出70 ml心包积液。这2例患者置入心包引流管时均未引流出心包积液，但病例2在术后12 h内仍引流出70 ml心包积液，提示即使在观察过程中无明显心包积液，术后仍可能发生心包积液及心包压塞。本例术中观察近3 h未见明显心包积液，术后发生心包压塞。因此，此种情况下预留心包腔引流管是较为妥善的方法。

Scanavacca等[6]报道2例病例均在消融结束后使用鱼精蛋白中和肝素，在使用鱼精蛋白中和肝素时需注意，鱼精蛋白可能使心包腔血液加速凝固，而导致心包积液无法引流从而导致心脏压塞加重，如已发生明显心包积液，需在充分引流下使用。

需要说明的是，本例及上述所提及文献报道病例，在发生心包穿孔及心包积液后仍进行手术，虽然病情转归均较好，但继续手术可能会增加风险，不应作为常规处理方案，必要时终止手术。