肌源性肩痛诊断新思路

张海波　宋道锋　何家宝

摘要=运用文献资料法、逻辑分析法、专家访谈法等研究方法对肌源性肩痛的相关肌肉的解剖结构、诊断方法、临床症状等方面进行归纳总结分析。目的是为了了解肌源性肩痛相关肌肉的解剖结构及疼痛症状，为其合理地提供诊断方法，从而为准确地诊治肌源性肩痛提供指导意见。结果表明：导致肩痛的肌肉主要有冈上肌、三角肌、冈下肌、小圆肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌、大圆肌、喙肱肌、上后锯肌、前锯肌、肱二头肌、斜方肌等。这些肌肉部分起止点相同，且某些肌肉疼痛部位大致相同，但产生的肩痛症状不一。因此，在诊断时需全面评估，综合分析，以达到准确治疗的目的。

关键词：肌源性;肩痛;诊断：思路

中图分类号：G804.5 文献标识码：A DOI： 10.3969/j.issn.1006-1487.2019.03.026

前言

肩部疼痛是一种常见的病症，其并非不治之症，但却严重限制人们日常生产生活，从而带来极大不便。尤其是中老年是患肩周炎的重灾人群。传统肩周炎称为“五十肩”，多发于50岁左右，夜间疼痛严重，也称为“冻结肩”。但是随着社会进步，社会职业分T精细化，出现大量的重复性动作，从而强化了姿势系统（容易变紧的）而弱化了时相系统，肩痛患者亦呈现年轻化。年轻人多为单一软组织损伤，中老年人多为多块复合损伤。肩痛主要是由相关神经和周围软组织病变所致。因此对肩痛病因进行正确的诊断，对于治疗肩痛具有重要意义。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本文的研究对象为肌源性肩痛。

1.2研究方法

1.2.1文献资料法

通过查阅图书馆相关书籍以及中同知网相关文献，获得所需要的相关资料。

1.2.2专家访谈法

与相关疼痛科医师、专家进行访谈，了解相关临床治疗肩痛的经验。

1.2.3逻辑分析法

运用人体解剖结构及整体力学分析，对肩痛产生的原因进行全面评估。

2结果与分析

2.1肩痛分类及诊断

肩痛主要分为两种，一种是神经源性肩痛（椎管内神经根引起的肩部疼痛），一种是肌源性肩痛（椎管外软组织引起的肩痛）。二者所引起的肩痛的原因不同，其治疗方式也不同，为此在治疗之前应该正确地去诊断。对于肩痛类型的判定主要有以下两点：1）肩关节活动是否受限;2）压头试验（椎间孔挤压试验）是阴性还是阳性;3）臂丛神经牵拉实验是阴性还是阳性。对于肩痛患者进行测试，如果肩关节活动受限且压头试验和臂丛神经牵拉实验阴性，则为肌源性肩痛。反之，如果肩关节活动不受限且压头试验和臂丛神经牵拉阳性，则为神经源性肩痛。

2.2相关肌肉引起肩痛的症状及诊断

肩关节是一个复杂的球窝关节，能做多轴性灵活运动，其周围肌肉多而薄弱，这些肌肉的损伤都会导致肩痛。其周围的肌肉主要有：冈上肌、三角肌、冈下肌、小网肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌、大圆肌、喙肱肌、上后锯肌、前锯肌、肱二头肌、斜方肌等。

2.2.1冈上肌

冈上肌起始于肩胛骨的冈上窝，肌腱在喙突肩峰韧带及肩峰下滑囊下面、肩关节囊的狭小间隙通过，止于肱骨大结节上部。[1]

对于冈上肌的损伤可以进行空罐实验判断是否损伤。当损伤时冈上肌第1筋膜点会导致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角区疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘关节外侧疼痛明显，上臂外展时疼痛强烈，静止时隐隐酸痛，但很少干扰睡眠（与冈下肌不同）。肩峰撞击综合征与冈上肌有关，肩关节附近的“咔嚓”声与之有关。冈上肌第2筋膜点会导致三角肌中束疼痛。

2.2.2三角肌

三角肌位于肩部，分前中后三束，整体呈三角形。起白锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，肌束逐渐向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。[1]

当三角肌后束损伤时会导致后三角，中三角，前三角疼痛，对其做搭肩试验，三角肌疼痛明显。当三角肌前束损伤时，牵拉前三角肌或做后摸背动作时，三角肌前束疼痛明显。

2.2.3冈下肌

冈下肌一部分被三角肌和斜方肌覆盖。起白冈下窝，肌束向外经肩关节后面，止于肱骨大结节的中部。[2]

冈下肌损伤主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于關节深处，传送到肱二头肌、肩部外侧、后颈部肩胛内侧缘，沿整个上臂和前臂向下传送，可达整个手的尺侧。引发肩膀和手臂的无力和僵硬，变得很容易疲劳，无法向后伸手够到后背。冈下肌引起其他肩袖肌群的代偿性收缩，按摩肩袖肌群的触发点就能够成功治愈“冻结肩”，右冈下肌较左冈下肌更易损伤。[3]冈下肌损伤所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏裤兜，扎腰带等动作疼痛加剧。

2.2.4小网肌

小网肌位于冈下肌下方，冈下窝内。起于肩胛骨内侧缘上三分之二背面，经肩关节后部，止于肱骨大结节下部。[4]

小圆肌所引起的疼痛主要为肱骨头附着处的背侧非常局限的疼痛。

2.2.5肩胛提肌

肩胛提肌位于颈项两侧，起自1至4颈椎的横突，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。其收缩能上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋，是颈椎负担很重的一块肌肉。

肩胛提肌损伤主要表现为颈部旋转受限，斜颈多见于胸锁乳突肌异常，头部晃动受限多见于上斜方肌异常。肩胛提肌筋膜点强烈的压痛感。肩胛提肌产生疼痛可能南于姿势性紧张，比如单肩挎包;肩胛提肌的拮抗肌缩短造成肩胛提肌的超负荷;腰椎的侧弯（腰方肌缩短）导致肩胛提肌容易受伤。肩胛提肌往往是引起肩痛最主要的原因，其往往导致肩后方疼痛、颈肩角痛，并沿肩胛骨内侧缘放射以及后三角肌区域疼痛，严重时会导致剧烈的颈肩部疼痛，颈强直。[5]

2.2.6肩胛下肌

肩胛下肌起白肩胛下窝，肌束向上经肩胛关节的前方，止于肱骨小结节，其收缩能使肩胛关节内收和旋内。

肩胛下肌的检查主要从以下四点去着手：1）肩关节外展受限严重，被限制在90。，严重时45。也会受限;2）缩短的肩胛下肌会导致上臂内旋;3）当人放松站立，手臂自然下垂时，与健侧相比手掌后翻;4）值得注意的是大网肌前三角和胸大肌也会产生上述表现，但严重性较低。

肩胛下肌异常往往是导致冻结肩的关键，其静止和运动时都会剧痛，在肩后部，引起肩胛骨上臂后外侧延伸到肘部疼痛，也会导致腕关节的带状疼痛。患者能向上向前伸，但是不能向后伸（如投标抢的姿势）。有的患者疼痛严重，导致肩关节外展小于45°，疼痛严重甚至静止时也会疼痛。

2.2.7胸大肌

胸大肌是位于胸廓的前上部的肌肉，通常称为胸肌，呈扇型，起白锁骨内侧半，胸骨和第1-6肋软骨，肌束向外侧集中，止于肱骨大结节嵴。

对于胸大肌造成的肩痛主要表现为肩关节前方疼痛，摸背后拉试验阳性。临床表现为胸大肌的上束可以导致前三角肌区域疼痛。在后摸背部的时候胸大肌上束被牵拉产生类似前三角区疼痛。胸大肌中束导致胸前区疼痛一肱骨内上髁疼痛一手臂尺侧疼痛麻木。

2.2.8肱三头肌

肱三头肌在上臂后面延伸，可伸直或伸展该臂，分为长头、内侧头、外侧头，一个附着在肩胛骨上，另两个附着在肱骨上。[6]

对于肱三头肌造成肩痛的检查为肱三头肌的肌肉张力增肌，双臂上举时，肘关节无法完全伸直，被动屈肘抬肩诱发肱三头肌疼痛，长头筋膜点位于肌肉中部，钳捏式触诊，寻找压痛点。肱三头肌长头筋膜点，位于肌腹的中间，可导致上臂后侧疼痛，延伸到肩后，偶尔会导致上斜方肌部位的不适感，也会向下导致肱骨外上髁处以及前臂背侧疼痛，单纯损伤导致上举轻度受限。

2.2.9背阔肌和大网肌

背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，起于7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小结节嵴。

大圆肌，位于人体小网肌的下侧，其下缘为背阔肌上缘遮盖。起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小结嵴。

背阔肌导致的疼痛时病人上举不受限或者轻度受限，在上举过程中受限疼痛。站立位双手上举和躯干平行，观察病人双上肢姿态有无上举不完全。同时瞩病人下蹲，观察病人腰部曲度变化有无翘臀，如果翘臀说明背阔肌缩短。恶性肩胛背疼痛的原因，无法通过改变姿势和牵拉缓解（和斜角肌不同）此种情况患者可通过颈椎磁共振，肺部检查，心脏检查而找到相应问题。背阔肌第2筋膜点位于背阔肌前缘11肋交界处，其产生疼痛时，还会引起前三角肌疼痛，躯干下侧疼痛，髂嵴上方疼痛。

2.2.10喙肱肌

喙肱肌在大臂的内侧肱肌上端，肱二头肌和肱三头肌之间。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部内侧。近同定时，使上臂屈和内收，是肩关节水平屈的原动肌。

对于喙肱肌的检查主要有以下四点：1）背部摩擦试验：患者手从身后在腰部做横向运动时感到疼痛;2）上臂、肩关节外旋牵拉时会出现疼痛;3）触诊检查：在肌肉的中部，相当于喙突下两到四指的位置，按压触诊，寻找压痛点;4）起止点触诊：喙突按压是否有压痛，肱骨干中段内侧面是否有压痛，起止点压痛点很可能继发筋膜问题。喙肱肌导致的疼痛主要为前三角肌疼痛，向下传导到上臂后侧、肱三头肌、前臂的背侧以及手背，到达中指末端，喙肱肌缩短，挤压手臂的神经，抬肩上举部痛，上举疼痛明显，与上后锯肌和斜角肌的传导痛不同，喙肱肌不会引起肘关节和腕关节疼痛，严重时会出现剧烈的疼痛，即使在静止的时候，症状仍很严重。

2.2.11上后锯肌

上后锯肌位于菱形肌深面，起于项韧带下部，第6、7颈椎和第1、2胸椎棘突，肌纤维斜向外下方，止于第2—5肋骨肋角的外侧面，作用为上提肋骨以助吸气，上后锯肌发达可以提升肺活量。[7]

上后锯肌损伤产生的症状为肩胛骨深处痛，疼痛在肩胛骨上部深处最强烈，延伸到后三角区，肱三头肌区，肘部鹰嘴区，前臂的尺侧和腕掌部的尺侧最后到达小指，患者主诉静止时疼痛也存在。

2.2.12前锯肌

前锯肌位于胸廓的外侧皮下，上部为胸大肌和胸小肌所遮盖，起于上位1至9肋外侧面，止于肩胛骨的内侧和下角的前面。

对于前锯肌的检查主要有以下四个方面：1）前锯肌紧张会导致肩前拢肩胛冈和肩胛骨上面突起，所以检查是否有翼状肩胛;2）前锯肌的筋膜点损伤与过度地使用胸式呼气有关，所以检查呼吸模式;3）检查肩肱节律;4）局部触诊检查可靠方便，位于第五六肋，腋中线和腋后线之间，平滑式触诊观察患者是否出现明显压痛。前锯肌所产生的症状主要为肩胛下角内侧疼痛，沿上肢内侧放射到手掌的尺侧并延伸到环指和小拇指。

此外前锯肌还是导致肩峰撞击综合征的重要肌肉。肩峰撞击综合征会明显表现出一个“疼痛弧”，即患者外展未到60度时疼痛较轻，继续被动外展在60至120度时疼痛加重，继续上举超过120度时疼痛减轻，且可自动上举。因为前锯肌能使肩胛骨上回旋。治疗肩峰撞击综合征，不但要考虑松解使肩胛骨下回旋的肌肉，还需要考虑强化使肩胛骨上回旋的肌肉，其中前锯肌就是最重要的一块。

2.2.13脓二头肌

肱二头肌位于上臂前侧，整肌呈梭形。肱二头肌有长、短二头，长头起于肩胛骨盂上粗隆，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。

肱二头肌肌腹部位的激痛点会导致前三角肌疼痛，前臂浅表疼痛是主诉的感觉，与冈下肌不同的是患侧卧不会导致疼痛。

2.2.14斜方肌

斜方肌位于上背及中背的表层，并根据其肌纤维走向分成上、中、下三部分。斜方肌起自上项线、枕外隆突、项韧带及全部胸椎棘突，止于锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈。

斜方肌的三部分任一部分损伤都会产生不同症状。當上斜方肌损伤后，会出现同侧颈部后外侧痛，并且有时牵涉到同侧颞部疼痛，且受损侧肩膀无法承受重量;在运动方面表现为头部和颈部的侧屈运动受限，被动活动也会受限，头颈部旋转轻微受限;如果同时伴有肩胛提肌和颈夹肌受损，可能会使颈部出现僵直的状况。当中斜方肌损伤后，肩胛骨之间会出现灼热疼痛;止点附着肩峰处疼痛和压痛;比较特殊的症状是手臂不自主的颤抖以及自主神经性表现的起鸡皮疙瘩。当下斜方肌掼伤后，会出现肩胛骨上部、肩胛骨之间，肩峰或颈部的疼痛，以及少数的颈部活动受限;下斜方肌弱化会导致肩胛骨向前下方倾斜，同时胸小肌适应性缩短，患者呈现圆肩状态。[8]

3 结语

综上所述，肩部疼痛是一个普遍而又复杂的问题，首先需要判定是神经源性肩痛还是肌源性肩痛。造成肌源性肩痛的肌肉众多，当确定为肌源性肩痛时要根据患者主述疼痛症状，进行系统的、准确的查体分析。确定导致肩痛的相关肌肉，并选择合理的治疗方案，达到治愈目的。

参考文献：

[1] 张斌.冈上肌的解剖学研究及其临床应用[D].泰安：泰山医学院，2013.

[2] 何岚娟.不同类型肩胛骨动力障碍肩胛带肌表面肌电特征的研究[D].上海：上海交通大学，2015.

[3] 搜狐体育.全身各肌群疼痛点解析[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/231257340_304689， 2018-05-11.

[4] 张弛.人工肱骨头置换术治疗肱骨近端骨折中肩袖重建的临床研究[D].合肥：安徽医科大学，2013.

[5] 搜狐体育.肩胛提肌损伤的再思考[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/200860403_736675，2017 - 10-28.

[6] 卢栋明.枢经攉拿治疗肩周炎的临床研究[D].南宁：广西中医药大学.2015.

[7] 健康频道-手机搜狐.“五最肌”斜方肌损伤所致头颈肩痛[EB/OL].http：//m.sohu.com/a/165539686_99960043/？pvid=000115_3w_a，2017-08- 18.