破解治疗困局关爱“罕见”人生

■ 文 韩璐

一个社会的医疗体系，一旦从覆盖大多数人到关注罕见病，将会是一个不小的跨越与进步。因为人们开始意识到，哪怕只是极少数的患者群体，也有健康生活的权利。

患罕见病的惠州女孩以车代步11年

在中国，罕见病患者的症状千奇百怪。有一些人因为体内无法分解和代谢苯丙氨酸（天然蛋白质中的成分），使得苯丙氨酸在血液中集聚，损伤大脑，终生与蛋、肉、奶甚至大米绝缘，他们是苯丙酮尿症患者。有一些人时常四肢灼痛，必须泡入冷水才能缓解，心、脑、肾等各个器官逐步衰竭，平均寿命不到50岁，他们是法布雷症患者。此外，还有“手舞足蹈”不受控制的亨廷顿舞蹈病、脾脏肿大的戈谢病、持久出血的血友病等。

这些病症，都有一个共同的名字——罕见病。几年前，冰桶挑战让很多人认识了渐冻症。这些每个病种只有几万例、几千例，甚至全球只有几例的病症，因此从原本尘封的角落被揭开。

公众对罕见病最大的误解，可能是觉得离自己很远。实际上，罕见病并不罕见，离我们每个人可能只有一步之遥，同时，还是严重的医疗与社会问题。

天生两张脸的13岁罕见病童

中国罕见病人群

病人的漫漫长路

李虹在网站知乎上的自我介绍中写着：职业是生病，业余写作。今年47岁的他患有假肥大型进行性肌营养不良症，体现为一种逐渐进展的肌肉无力与萎缩。李虹出生在一个小县城，从8岁开始，他就跑不快、跳不起、投不远，体育成绩总是拖后腿。父母带李虹去看医生，得到的结论很简单：“不可能肌无力，小腿肚这么粗壮，一点没有萎缩的现象。”

后来李虹越发动不了，由于心脏严重衰竭，小感冒都会引发肺水肿，甚至导致脑梗。各种药物的副作用，也使他患上痛风和Ⅱ型糖尿病。直到2018年，李虹做了基因测试，才发现自己的DMD基因26号内含子第三位插入了一个T（胸腺嘧啶），多出来的这个T让他饱受折磨。

漫漫诊断路上，李虹是非常典型的罕见病患者，从发现迹象到最后确诊花费了10年时间，也未能及时监测疾病发展过程中的影响。诊断难，治疗难，是典型的罕见病特征。

能诊断的医生不多，能治疗的药物也有限。目前，全球95%的罕见病没有任何药物治疗，而5%有药物可治的罕见病中，绝大多数药物的生产厂家只有一两家。例如，赛诺菲研发的注射用阿糖苷酶，是至今唯一一种针对庞贝病的治疗药物。罕见病，是真正“缺医少药”的疾病。

罕见病的界定

遗传学博士欧阳笠一直从事罕见病研究，“从数量上看，单个罕见病的确罕见，可世界上有多达7000种罕见病，总人数估计达3.5亿人，已经超过了艾滋病与癌症的数量”。

由于罕见病的定义并非以确诊疾病为前提，而是以某种疾病的发病率或患病人数为衡量标准，因此在全球不同国家和地区，由于种族差异、经济水平不同，对于罕见病的界定标准也不尽相同。

罕见病患者李虹

在欧盟地区，发病率低于万分之五的疾病为罕见病；在美国是患病人数低于20万人、发病率低于0.75‰的疾病为罕见病；在日本则是患病人数低于5万人、发病率低于0.4‰的疾病为罕见病。2010年5月，中华医学会医学遗传学分会在上海召开了“中国罕见病定义专家研讨会”，曾提出患病率小于五十万分之一或新生儿发病率小于万分之一的疾病可以定义为中国罕见病，由此估算出中国罕见病的患病总人数为1680万。这是越来越多人重视罕见病的预防与治疗的重要原因，巨大人口数量为分母的前提下，得病概率很低，可对每一个个体患病来说，就是一个是与否的黑暗分割线。

追溯罕见病根源

罕见病到底有多可怕？一组基本研究数据显示，目前，80%的罕见病是由基因突变造成的遗传病，极大可能是终身患病。50%的罕见病患者是孩子，其中30%无法活过5岁，35%的新生儿死亡是由罕见病导致的。

欧阳笠分享了国外的一项科学研究，绝大多数人都有1～2个隐性致病基因突变，不计算显性基因突变和性染色体连锁基因突变的情况，当两个拥有相同隐性基因突变的人生育时，孩子就有25%的概率患上罕见遗传病或者夭折。国内甚至有研究发现，每个人平均有30个可能有害的突变，筛查600种较为常见的遗传病，97%的人带有至少一个致病基因突变。

较传统开腹全子宫切除术，腹腔镜下全子宫切除术属于新型术式，其明显优势为创伤小，疤痕不明显，术后恢复迅速等，术中选择恰当的麻醉药物和剂量是确保手术成功的关键因素［3］。临床发现，七氟烷联合丙泊酚麻醉有利于腹腔镜全子宫切除术的术后恢复，其中七氟烷属于吸入类麻醉药物，广泛应用于呼吸抑制、心血管疾病患者手术治疗中，不会对脑血流量和颅内压产生较大影响，且过敏反应较小;丙泊酚属于全身麻醉剂，其药效强劲且起效迅速，持续时间短，患者苏醒快，在重症患者及各种手术的麻醉中广为使用［4－6］。

以治疗方式为基准，欧阳笠将国内罕见病患者分为三类：第一类是无药可医的患者，确诊是第一目标。“确诊可以帮助他们少走弯路，找到共同疾病的患者互帮互助”；第二类是国外有药而国内未批准上市的患者，例如黏多糖症的缓解药物在国内一直未获批上市，依赖进口价格非常昂贵，国内不少患者甚至企图通过移民来解决问题；第三类患者是国内有药可医，甚至已经纳入医保，但因为药占比、采购限价、地域限制等原因，用药无法保障，不少罕见病人都尝过“断药”之痛。

无论哪一类，都对中国的罕见病诊治系统提出了要求，包括疾病教育、提升罕见病的诊疗水平，以及探索多元化的救助模式。

建立治疗生态联盟

疾病定义和数量统计的意义，并不仅仅是医学范畴的问题，很大程度上是一个经济命题。

罕见病因为患病人群分散，绝对数量少，又被称为“孤儿病”。针对这些疾病研发生产的药物被称为“孤儿药”，即商业投资回报较低或者可能无法收回研发和生产成本的药物。

2013年，山东省罕见疾病防治协会在国际罕见病权威期刊上发表文章，提出可以根据药物研发成本来定义罕见病的思路，认为在中国如果某种疾病的患病人数低于50万人，制药企业就会缺乏研发新药的动力。

“比起癌症药物研发，不少罕见病由于致病机理清晰，一些基因治疗药物的研发相对容易，但药物研发过程中的固定成本，例如团队开支、临床试验、申报审批、宣发等，每一种药物都差不多。”曾参与开发罕见病药品的欧阳笠打了个比方，如果开发一种常见病药物需要1亿美元，罕见病药物的研发成本可能就是5000万～6000万美元。核心问题是，常见病患者有10万人，平摊医疗成本每人1000美元就可以回本。但罕见病人或许只有100个人，每个人需要承担的成本就高达50万到60万美元。欧阳笠表示：“商业化的难度在于受众少，药价高，如果医保不覆盖，药企就没有动力。”

病有所医、医有所药，需要从顶层设计上给予创新环境与激励机制，解决商业层面的问题。缺乏支付方，高昂的费用成了横在药企与患者面前共同的问题。1999年，赛诺菲率先在中国市场摸索罕见病药物可及性的路径，以赠药模式通过与世界健康基金会（HOPE）合作，为戈谢病患者提供药品援助。2009年，与中华慈善总会合作开展“思而赞慈善援助项目”，为中国130余名戈谢病患者免费援助药物，至今累计援助金额超过13亿元。为了提升罕见病药物的可及性，赛诺菲还启动了多发性硬化和庞贝病患者的援助项目。

然而，依靠持续赠药来打开市场的做法，对企业来说并不能长久，拯救罕见病患者也是杯水车薪。因此，不断扩大合作范围，也是未来的工作方向之一。从2005年开始，山东省青岛市先后将多发性硬化、重症肌无力、运动神经元病、血友病等近20种罕见病纳入门诊大病病种范围，治疗费用可以纳入报销，同时在报销待遇上给予优惠。

2013年，北京医学会成立了罕见病第一届专业委员会，委员会的41名成员分别来自北京大学、中国医学科学院、部队医疗系统、北京市医疗系统。2018年，国内第一份有关罕见病的综合性研究报告《中国罕见病研究报告（2018）》（下称《报告》）正式问世，五部委正式发布《第一批罕见病目录》，纳入121种罕见病。

《报告》中写道，罕见病包括了人体多系统疾病的几千种疾病；不仅是医学问题，并且跨越了临床医学、医学基础研究、药学研究、卫生经济学、法律法规等十多个领域。换言之，对罕见病的关注与治疗体系的建立，与社会、经济发展密切相关。

2016年起，浙江省通过基本医保、大病医保、医疗救助、民政专项救助四重保障，将渐冻症、戈谢病、苯丙酮尿症纳入保障范围。上海也在2011年选定了12种罕见病，给予部分比例报销。陆续还有多个省市以不同形式针对不同罕见病种给予保障。

2019年2月，国务院召开常务会议强调，加强癌症、罕见病等重大疾病防治，要保障2000多万罕见病患者用药。从3月起，对首批21个罕见病药品和4个原料药，参照抗癌药对进口环节减按3%征收增值税，国内环节可选择按3%简易办法计征增值税。

产品上市的脚步也在加快。赛诺菲研制的治疗多发性硬化的奥巴捷，在中国从获批到上市只用了58天，创下了国内罕见病创新药物从获批到上市的最快速度。

2019年3月末，第二批30个临床急需境外新药名单公布，其中有14个药品为罕见病药，占药品数量近一半，涉及的药品包括治疗法布雷病、乙型血友病、渐冻症等罕见病的重磅急需药。

这个群体的医疗可及性状况正在快速改善。“建立起罕见病药物目录，目录内药品优先审批，简化药物检验流程等，以此鼓励罕见病药物研发和上市。”有人担心罕见病药物纳入医保后，会给医保资金带来压力。实际上，罕见病人数非常少，对整体医保构成的负担和压力也有限。

一个社会的医疗体系，一旦从覆盖大多数人到关注罕见病，将会是一个不小的跨越与进步。因为人们开始意识到，哪怕只是很少人的患者群体，也有健康生活的权利。

（转自《21世纪商业评论》）