复方磺胺甲噁唑联合棘白菌素类药物治疗非艾滋病肺孢子菌肺炎患者的临床疗效及安全性评估

龙 爽，牟向东，张 成，宿 利，贾 鹏

0 引言

肺孢子菌肺炎(PCP)以往常发生于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者，尤其是外周血CD4+细胞计数<0.2×109/L的患者[1]。近年来，由于采用高效抗反转录病毒治疗艾滋病，艾滋病患者合并PCP发病率已显著下降[2]。随着糖皮质激素、细胞毒性药物的广泛应用以及肿瘤放化疗、器官移植的开展，PCP现已主要发生于非艾滋病人群，且诊治更加困难，病死率高达30%～50%[3-6]。复方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)作为PCP的一线治疗药物，目前临床已出现耐药或疗效不佳[7]。近年来，国内外均有文献报道，卡泊芬净用于PCP的治疗具有良好的效果[8-9]。为了提高对本病的认识，进一步指导临床有效地治疗及降低其病死率，现对我院2010年1月至2018年5月收治的106例非艾滋病PCP患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2010年1月至2018年5月我院收治的106例非艾滋病PCP患者的临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、免疫抑制情况、治疗方案、发生的不良反应类型及出现时间、住院时间、是否无创通气、插管及临床转归。分析不同治疗方案的疗效及不良反应发生情况。

1.2 诊断及评价标准

1.2.1 非艾滋病PCP诊断标准 ①临床表现为发热和/或呼吸困难；②胸部影像学表现为双肺弥漫性病变；③支气管肺泡灌洗液(BALF)中六甲基四胺银(GMS)镜检查到肺孢子菌包囊或实时荧光定量PCR(qPCR)DNA拷贝数>103拷贝/反应[10-11];④HIV检测为阴性。

1.2.2 疗效判定标准 ①有效：临床症状消失，无发热、咳嗽及呼吸困难，肺CT提示较治疗前明显吸收；②无效：临床症状无改善、加重或死亡。

1.2.3 不良反应判断标准 ①消化道症状：恶心、呕吐、纳差、腹胀等；②骨髓抑制：中性粒细胞减少、血小板减少；③肝功能损伤：转氨酶升高；④肾功能损伤：血肌酐升高；⑤皮疹。

1.3 支气管镜肺泡灌洗 常规支气管镜气道检查后，对弥漫性间质性肺疾病通常选择右肺中叶或左肺舌叶、局限性肺病变则在相应支气管肺段进行肺泡灌洗。①对拟灌洗肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因2 ml，做灌洗肺段局部麻醉；②将支气管镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37 ℃灭菌生理盐水，每次20 ml，总量100 ml；③立即用50～100 mmHg负压吸引回收灌洗液，回收率为40%～60%；④将回收液用双层无菌纱布过滤除去黏液，并记录总量；⑤装入硅塑瓶，立即送往实验室检查。

1.4 PCP病原学检测 ①GMS染色：将BALF离心沉淀的细胞行细胞涂片制片，95%乙醇固定10 min，流水及蒸馏水冲洗数秒；5%过碘酸钠氧化，室温10 min，流水及蒸馏水冲洗数秒，晾干；置于GMS染液中，65.3 ℃温育80 min至标本转为黄褐色，流水冲洗5 min，蒸馏水冲洗3～4次；0.1%氯化金褪色8 min，蒸馏水冲洗4～5次；伊红复染2 min，蒸馏水冲洗数次；分别以80%、95%和100%乙醇逐级脱水各2 min，晾干；树胶封片后在油镜下(1 000×)进行逐个视野检查。涂片经染色后由2名技术员镜检读取。②qPCR：样本DNA的提取按照试剂盒(美国OMEGA Biotek公司)说明书进行。选择肺孢子菌线粒体大亚基保守序列，设计上游引物：5’AATTGGGGAGCTTTAATTACTG-T 3’，下游引物：5’CACTGAATATCTCGAGGGAGTATG 3’和TaqMan探针：5’(FAM) CTGGGCTGTTTCCCTTTCGACTATCTACCTTATC(TAMRA)3’(生工生物工程有限公司合成)。反应体系及条件：试剂均由生工生物工程(上海)有限公司提供，采用ABI7500荧光PCR仪检测。PCR扩增的总体积为25 μl，包含样品或标准品1 μl，10×缓冲液(含20 mmol/L Mg2+)2.5 μl，dNTP 1 μmol/L，上游引物(5 pmol/L) 1 μl，下游引物(5 pmol/L) 1 μl，探针(5 pmol/L) 1 μl，Taq酶0.25 μl，ROX 0.5 μl，无菌去离子水16.75 μl。扩增条件为50 ℃ 2 min，95 ℃ 10 min；95 ℃ 15 s，60 ℃ 1 min，循环40次；单点荧光检测：60 ℃。以H2O作为阴性对照。反应结束后，由电脑自动分析计算定量结果。

2 结果

2.1 一般情况 106例非艾滋病PCP患者中，男77例，女29例；年龄19～78岁，平均年龄(50±16)岁。其中1例无免疫抑制史和基础疾病，其他患者均有糖皮质激素或细胞毒药物使用、肿瘤放化疗等免疫抑制史和自身免疫性疾病、肾脏疾病、器官移植、血液系统恶性肿瘤、间质性肺病等基础疾病。106例患者均符合非艾滋病PCP的诊断标准确诊。见表1。

2.2 治疗方案 106例患者中，有3例患者有磺胺过敏史，其中2例使用卡泊芬净联合伯氨喹和克林霉素(克林霉素600 mg，每8小时静脉注射1次联合伯氨喹30 mg，1次/d)治疗；1例使用米卡芬净治疗。103例患者中，一线治疗单用TMP-SMX 69例(单药组)，剂量为TMP 15 mg/(kg·d)+ SMX 75 mg/(kg·d)，分3～4次口服，肾功能不全者根据估算肾小球滤过率调整剂量；34例患者使用TMP-SMX治疗的同时，一线联合棘白菌素类药物(卡泊芬净或米卡芬净)(一线组)：首日单次70 mg负荷剂量，随后50 mg，1次/d静脉输注，共5 d。

2.3 临床转归 106例患者中66例(62.26%)好转，40例(37.74%)治疗无效死亡。69例一线治疗单用TMP-SMX的患者中，好转37例(53.62%)，32例治疗失败。32例中，20例经联合棘白菌素类治疗，好转2例(10.00%)，治疗失败的18例中有10例再经克林霉素和(或)伯氨喹治疗，好转3例(30.00%)；6例经克林霉素和(或)伯氨喹治疗，好转2例(33.33%)。34例使用TMP-SMX治疗时，一线联合棘白菌素类药物的患者中，好转17例(50.00%)，17例治疗失败，其中9例经克林霉素和(或)伯氨喹治疗，好转3例(33.33%)。2例一线使用卡泊芬净联合伯氨喹和克林霉素治疗，好转1例(50.00%)。1例一线使用米卡芬净治疗，病情好转。见表2。

2.4 不良反应 106例患者中，56例(52.83%)患者在治疗过程中发生不良反应。单用TMP-SMX一线治疗的患者69例，发生不良反应39例(56.52%)，临床表现为消化系统症状和骨髓抑制的病例数较多，分别为19例(48.72%)和18例(46.15%)，其余包括肝功能损伤6例(15.38%)，肾功能损伤9例(23.08%)，皮疹3例(7.69%)；其中4例肝功能损伤在联合使用棘白菌素类药物后发生，与TMP-SMX药物使用关系不确定。使用TMP-SMX治疗时，一线联合棘白菌素类药物者34例，发生不良反应17例(50.00%)，临床表现为消化系统症状6例(35.29%)，骨髓抑制8例(47.06%)，肝功能损伤3例(17.65%)，肾功能损伤3例(17.65%)。使用克林霉素和(或)伯氨喹方案治疗27例，发生不良反应2例(7.41%)，均表现为高铁血红蛋白血症。单用米卡芬净治疗1例，未出现任何不良反应症状。见表2。

2.5 不同治疗方案组的疗效和安全性比较分析 一线组与单药组患者的年龄、性别、免疫抑制史和基础疾病比较差异均无统计学意义(表1)，采用一线联合TMP-SMX和棘白菌素类药物治疗未显著改变无创通气、插管率及有效率，对不良反应的发生也无显著影响。见表2。

单药组中有20例患者在单用TMP-SMX效果不佳后联合棘白菌素类药物治疗(二线组)，一线组和二线组的患者均有免疫抑制史，两组年龄、性别、基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。使用TMP-SMX治疗时，一线联合棘白菌素类药物的插管率(32.35%)显著低于二线组(60.00%)(P=0.047)，一线组的有效率(50.00%)显著高于二线组(10.00%)(P=0.007)，但两组患者无创通气和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。两组患者各系统不良反应的发生率和发生时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 不同一线治疗方案的患者基本信息(例，%)

表2 不同一线治疗方案的不良反应和临床转归

表3 联合TMP-SMX和棘白菌素类药物治疗的患者基本信息(例，%)

表4 联合TMP-SMX和棘白菌素类药物治疗的患者的临床转归(例，%)

表5 联合TMP-SMX和棘白菌素类药物治疗的患者的不良反应情况(例，%)

注：发生时间(治疗起)

3 讨论

PCP是发生于免疫功能低下患者的严重肺部机会性感染[12]，总体死亡率为48%～67%[13-14]，严重PCP感染患者死亡率高达84.2%[15]。本研究中，106例非HIV感染PCP患者，经治疗好转66例，死亡40例，死亡率为37.74%。

TMP-SMX价格低廉，使用方便，对非HIV感染 PCP患者有效率达60%～85%，是公认的一线用药[1]。使用TMP-SMX易发生不良反应，包括恶心、呕吐、肝肾毒性、骨髓抑制、过敏反应等，很多患者因难以耐受而中断治疗。并且可能由于二氢蝶酸合酶编码基因的突变，肺孢子菌对磺胺产生耐药，影响临床治疗效果[16]。本研究中69例使用TMP-SMX一线治疗的患者，37例有效，有效率为53.62%，低于文献所报道的有效率，可能与日益增加的耐药率及严重不良反应有关；39例(56.52%)患者发生不良反应，临床表现为恶心、呕吐、腹胀、纳差、肝肾功能损伤、血小板减少、中性粒细胞减少和皮疹等。

棘白菌素类抗真菌药物可特异性抑制真菌细胞壁的组成成分β(1，3)-D-葡萄糖的合成，破坏真菌结构，与磺胺类药物联合，可产生协同作用[17]。欧洲白血病感染会议(ECIL)关于恶性血液系统肿瘤和干细胞移植患者PCP防治指南中提到，补救治疗可选方案包括C-P、静脉注射喷他脒或大剂量TMP-SMX联合卡泊芬净[18]。有研究显示，对于重症非HIV感染PCP患者，以卡泊芬净联合TMP-SMX作为一线治疗可显著提高治疗效果[19]。本研究中，34例患者使用TMP-SMX联合棘白菌素类为一线治疗，有效率为50.00%。与一线使用TMP-SMX相比，有效率未显著提高。当使用TMP-SMX治疗效果不佳时，再联合棘白菌素类药物治疗的有效率仅为10.00%，插管率高达60.00%。与二线联合棘白菌素类药物相比，一线组的有效率显著高于二线组(P=0.007)，并可显著降低插管率(32.35%)(P=0.047)。一线组和二线组相比，不良反应发生率略有降低(50.00% vs.70.00%)，差异无统计学意义。两组患者无创通气的比率和住院时间比较差异无统计学意义。

综上所述，非艾滋病PCP患者治疗的有效率有待提高，使用TMP-SMX治疗时，一线联合棘白菌素类药物不能降低不良反应发生率，但可能降低插管率，提高临床疗效。