双重引导锁骨上臂丛神经阻滞在肘部手术中的应用研究

张小林 李坤 廖生根

摘要：目的  探析应用超声联合神经刺激仪辅助进行锁骨上臂丛神经阻滞麻醉在肘关节区手术中的应用效果。方法  选择2016年12月～2018年7月我院60例行肘关节区手术的患者，随机分为常规组和联合组，各30例，常规组应用神经刺激仪辅助麻醉，联合组在此基础上联合超声引导辅助麻醉;比较两组麻醉起效时间、镇痛效果、不良反应发生率及阻滞失败率。结果  联合组麻醉起效时间短于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组麻醉操作时间、麻醉持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;联合组镇痛效果优良率为100.00%，高于常规组的86.67%，差异有统计学意义（P<0.05）;联合组不良反应发生率、阻滞失败率均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  超声联合神经刺激仪辅助进行锁骨上臂丛神经阻滞可有效缩短麻醉起效时间，提高麻醉效果，镇痛效果良好，安全性高。

关键词：超声;神经刺激仪;锁骨上臂丛神经阻滞;肘关节

中图分类号：R614                                   文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.029

文章编号：1006-1959（2019）15-0094-03

Abstract：Objective  To investigate the application of ultrasound combined with neurostimulator in the treatment of supraclavicular brachial plexus block anesthesia in elbow joint surgery.Methods  From December 2016 to July 2018， 60 patients undergoing elbow joint surgery in our hospital were randomly divided into the conventional group and the combined group， 30 cases each. The conventional group was treated with neurostimulator to assist anesthesia. Upper combined with ultrasound-guided anesthesia; comparison of anesthesia onset time， analgesic effect， adverse reaction rate and block failure rate.Results  The onset time of anesthesia in the combined group was shorter than that in the conventional group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anesthesia operation time and duration of anesthesia between the two groups （P>0.05）. The analgesic effect was excellent in the combination group. The rate was 100.00%， which was higher than that of the conventional group 86.67%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions and block failure rate in the combined group were lower than the conventional group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  Ultrasound combined with nerve stimulator for the treatment of supraclavicular brachial plexus block can effectively shorten the onset time of anesthesia， improve the anesthetic effect， and have good analgesic effect and high safety.

Key words：Ultrasound;Nerve stimulator;Supraclavicular brachial plexus block;Elbow joint

神经阻滞麻醉是指将麻醉药物注入神经干附近，从而阻断神经的传导作用，以达到镇痛效果，其效果较好，安全性高，在临床中应用十分广泛[1]。但该方式对于神经定位的准确性要求较高，若定位不准易影响麻醉效果，导致麻醉失败。近年来，随着医学技术的迅速发展，超声可视化技术逐渐应用于临床麻醉中，主要应用于深静脉穿刺、神经丛阻滞以及辅助判断重症患者的心、肺功能，可有效提升麻醉效果以及麻醉安全性，减少麻醉失败的情况，同时也能有效减少不良反应的发生率，是临床麻醉工作的重要辅助手段[2]。为提高神经定位准确性，提升麻醉质量，本次研究采用超声联合神经刺激仪輔助进行锁骨上臂丛神经阻滞，观察其麻醉效果及安全性，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2016年12月～2018年7月新余市人民医院60例行肘关节区相关手术的患者，纳入标准：①ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级;②年龄18～70岁;③无神经损伤和肢体运动障碍。排除标准：①合并血液疾病以及严重脏器功能障碍的患者;②麻醉和手术无法耐受者;③存在精神或意识障碍难以良好配合治疗的患者。按照随机数字表法将其分为常规组与联合组，各30例。常规组中男16例，女14例;年龄21～68岁，平均年龄（45.62±3.12）岁。联合组中男17例，女13例;年龄22～70岁，平均年龄（45.94±3.33）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。

1.2方法  患者常规行血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征监测，进行神经阻滞前静脉泵入小剂量的右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，规格2 ml∶0.2 mg，批号1810220641）。①常规组：在神经刺激仪引导下进行麻醉，协助患者保持头偏向健侧体位，应用穿刺点构造明确锁骨上臂丛神经的方位，设定神经刺激仪的初始电流为1 mA，有肌肉刺激后逐步调小至0.48 mA，若肌肉还有刺激运动则推注盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，规格75 mg，粉剂，批号20170602）2 ml，后再调至1 mA患者若肌肉刺激运动消失，则缓缓推注18 ml罗哌卡因，推完药物后拔出穿刺针，观察患者麻醉效果;②联合组：利用超声技术联合神经刺激仪技术进行麻醉，患者体位和神经刺激仪的使用方法同常规组。在不干扰医护人员穿刺过程的基础上，将超声设备放置在与患者相近位置，排出延长管中的气体，衔接延长管与穿刺针，推注局麻药物盐酸罗哌卡因15 ml，在对患者锁骨上臂丛神经穿刺过程中，要维持穿刺针在超声平面内显示。

1.3观察指标  ①比较两组患者的麻醉操作所用时间、起效时间、麻醉效果持续时间。②比较两组神经阻滞的镇痛效果，分为优、良、差三个等级：优：患者手术过程中全程无痛感，且未加用镇痛药物;良：患者手术过程中出现轻度疼痛，加用少量镇痛药物后痛感消失;差：患者在手术过程中出现明显痛感，大量加用镇痛药物后痛感消失或是改用其他麻醉方式。③比较两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、血管损伤、局部皮肤麻木等。④比较两组阻滞成功率：患者在神经阻滞完成后20 min锁骨上臂丛神经支配区域皮肤仍存在针刺痛觉，追加5 μg舒芬太尼后依旧无法改善为阻滞失败;患者因自身原因难以耐受，追加5 μg舒芬太尼，依旧无法耐受为阻滞失败。

1.4统计学处理  使用SPSS 20.0统计学软件对本次研究数据进行分析，计数资料以（%）表示，行？字2检验;计量资料以（x±s）表示，行t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组麻醉操作时间、起效时间及持续时间比较  两组麻醉操作时间、持续时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;联合组麻醉起效时间短于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组镇痛效果比较  联合组镇痛效果优良率为100.00%，高于常规组的86.67%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组不良反应及阻滞失败发生率比较  联合组1例（3.33%）出现恶心，无其他不良反应，无麻醉失败患者。常规组6例（20.00%）出现恶心，无其他不良反应，4例患者麻醉失败（13.33%）。联合组不良反应发生率、阻滞失败率均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

锁骨上臂丛神经阻滞是一种常用于上肢肘关节手术的麻醉方式，在上肢骨折手术中应用较为广泛。此类手术中，常用的传统麻醉方式包括神经阻滞麻醉与全身麻醉，这些麻醉方式都可取得较好麻醉效果，但全身麻醉镇静药物与镇痛药物的使用剂量较大，手术过程中患者的血流动力学变化较大，术后不良反应发生率相对较高，尤其对于老年患者而言具有一定危险性[3]。

锁骨上臂丛神经是肩关节及上肢部位感觉信号与运动信号传导的主要支配神经，通过神经阻滞可有效阻断所支配神经的传导，且该神经在人体中的位置相对较浅，周边附着组织也相对较少，适宜进行神经阻滞。采用超声辅助进行神经阻滞可清晰直观地观察到穿刺部位解剖结构，进针方向和深度更为准确，能有效避免针尖损伤神经和血管，降低穿刺难度。有研究发现，单一采用超声辅助进行神经阻滞麻醉仍然存在一定的失败率，在神经定位方面尚存在一定缺陷[4]。神经刺激仪可准确判断神经组织和针尖之间的距离，使注射药物的位置更为精准，有效提升麻醉药物起效时间。联合超声与神经刺激仪进行辅助可有效提升药物注射的准确度，充分发挥药效，提升麻醉效果，减少麻醉失败率。本次研究结果显示，联合组麻醉起效时间短于常规组，麻醉效果高于常规组，并且未出现阻滞失败的患者，麻醉后仅1例出现轻微恶心，不良反应发生率与阻滞失败率均低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见联合使用超声与神经刺激仪辅助进行神经阻滞的效果确切，相对于单用神经刺激仪辅助具有起效快、作用时间长、麻醉质量好的优势，且安全性较好，不良反应轻微。

綜上所述，超声联合神经刺激仪辅助锁骨上臂丛神经阻滞麻醉可有效提升穿刺的准确性，缩短药物起效时间，提升麻醉效果，确保手术顺利进行，不良反应较少，安全性高。

参考文献：

[1]谢言虎，周玲，章敏，等.超声联合神经刺激仪引导腘窝坐骨神经、股神经和隐神经阻滞的临床应用[J].安徽医科大学学报，2015，50（11）：1649-1652.

[2]音樱，谢言虎，章敏，等.超声联合神经刺激器引导下腰丛-腘窝坐骨神经阻滞在大隐静脉曲张手术中的应用效果[J].安徽医学，2017，38（2）：154-158.

[3]蒋俊丹，陈晓影.超声联合神经刺激仪引导锁骨上臂丛神经阻滞在小儿上肢手术的应用[J].福建医药杂志，2015（5）：61- 65.

[4]麻志敏.超声直视联合神经刺激仪定位在成人臂丛神经阻滞中的效果分析[J].河南医学研究，2016，25（6）：76-78.

收稿日期：2019-5-6;修回日期：2019-5-16

编辑/王朵梅