基本医疗保险异地就医结算和管理的思考

李娟

摘要：随着国家医疗卫生体制改革的深入实施，新时期国家医疗保险政策日益完善，针对基本医疗保险异地就医结算等方面也在积极探索新的机制和举措，取得了一定的成效。但是在具體实践的过程中，基本医疗保险异地就医结算和管理工作还存在诸多的困难和挑战。本文对基本医疗保险异地就医结算和管理发展进程和实施现状进行了分析研究，并提出了具体的优化改善对策，以供参考。

关键词：基本医疗保险;异地就医;结算;管理;问题;对策

在国家医疗卫生体制改革有序推进的进程中，随着公众对医疗保险方面的关注度越来越高，异地就医情形发生频次越来越高，新时期基本医疗保险异地就医结算和管理工作遇到的矛盾和压力日益凸显，亟需要完善相关的举措，才能更好地统筹分配医疗资源，提高医疗保险的科学化运作水平，加强基本医疗保险异地就医结算和管理的研究，具有重要的社会意义。

一、基本医疗保险异地就医相关政策的变革分析

异地就医是指参保人员在参保统筹地区以外发生的就医行为，随着城镇化建设进程有序推进，人口流动性越来越大，异地就医行为发生越来越普遍，异地就医通常分为以下情形，一种是因为异地出差或者旅游等发生意外需要在异地进行紧急救治。一种是参保人员的工作岗位本身不再参保地，这些人员的岗位经常流动或者变换，从而发生异地就医的情形。此外还有一种，是长期在异地安置的退休认原，退休后户口从原来的工作地区转到生活的地区，从而可能发生异地就医情形。异地就医是当前我国社会保险政策推行过程中遇到的一种常见的问题，由于参保人员的医疗保险在工作地统筹的医疗保险部分，所以在异地就医时需要进行相关费用的先行垫付，然后再到参保地进行报销，这种“跑腿垫支”支付方式增加了患者的不便，也会增加很大的经济压力，不利于医患矛盾的处理。

伴随国家新一轮医药卫生体制改革的深入实施，异地就医矛盾日益凸显。国家从2009年发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》以来，政策逐渐完善，从单纯的以安置退休人员异地就医为基本保障范围，逐渐扩大异地就医的服务范围。2014年国家有关部门又进一步下发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，对异地安置退休人员异地就医相关的服务和费用核算机制等进行了进一步明确的规范。2016年，基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动，患者在异地就医资金结算可以采用“先预付、后清算”模式，随后又相继推出了相关的政策，针对跨省异地就医费用结算和服务管理等方面的事项进行进一步规范，加强异地就医费用结算监管，降低违法风险，提高医疗保险基金科学化利用水平。总体上看随着异地医保就医发生情形越来越广，国家在相关的政策保障方面也在逐渐完善，采用分层次推进的方式，不断保障更多异地就医人员的就医权益，关于医疗保险基金审查等方面的监管政策也在不断完善。各地区在国家政策的指导下结合地区的实际，积极探索适合各地区的异地就医即时结算模式，并建立了信息化结算平台，以期更好的为异地就医人员提供保障

二、当前我国基本医疗保险异地就医结算与管理方面遇到的挑战分析

目前虽然我国基本医疗保险异地就医结算工作取得了较大进展，但是总体上看依然面临诸多的挑战，主要存在的问题有：

（一）参保地与就医地经办机构如何合作沟通方面。异地就医结算，需要参保地和就医地两个经办机构进行统筹调度，才能更好地解决异地就医遇到的各种问题，对于异地就医人员而言，就医地由于他们的流入，会增加当地的经办压力，同时也增加了管理难度，对于参保地经办机构而言需要对相关的业务进行转交，才能有序维持相关的平衡。目前在执行过程中参保地和就医地之间的衔接和沟通机制不够完善。

（二）各类医保政策的有序衔接方面。目前国家医疗保险主要有三种，分别为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险三大类，在异地就医过程中，不同的险种在异地就医方面会遇到不同的困境，如何统筹解决好这三类人群异地就医问题，加强属地化管理，需要各个部门进行统一调度，有效协调，才能更好地提高协作处理效率，更好地保障不同人群的异地就医权益。不仅如此，医疗保险政策的实施，需要医保部门、金融部门、财政部门、信息管理部门等进行全面协作，才能更好地解决主体协同多元化的矛盾。

（三）异地就医结算平台结算方面的问题。针对参保人员参保地和医保地结算方面，主要是通过异地结算平台来进行信息共享，目前该平台实行的国家级和省级两级平台，平台的运营需要大量的工作人员、设备等予以保障，尤其是对于发展地区不平衡的地区而言，在政策实施过程中就医结算平台保障能力还需要进一步提升。

此外针对异地就医如何进行转诊、手续审核以及异地就医医疗保险基金监管等方面由于信息不对称，或者技术、管理等方面存在问题，影响了实施效果。随着国家异地结算平台的开通，为异地就医结算和资源分配等方面提供了重要的工具支持，未来随着就诊患者日益增多，险种日益复杂，在相关的大数据平台建设、信息维护以及深度分析等方面还需要进一步加强和优化。

三、基本医疗保险异地就医结算和管理优化措施分析

为了进一步提升基本医疗保险异地就医结算和管理效能，建议从以下几个方面来进行探索和优化：

（一）不断学习和借鉴国外异地就医结算和管理经验，并结合国情，完善相关的政策体系。针对欧盟地区异地就医结算方面，欧盟等西方国家很早就开始进行探索，在管理运行、信息维护和机制保障等方面都积累了丰富的经验，在相关部门统一协作与权责分配，信息和技术标准体系建设以及异地就医档案信息化管理等方面都有较为成熟的经验可供参考。所以我们要积极借鉴，结合我国的国情，针对当前基本医疗保险异地就医方面政策执行过程中遇到的问题进行总结，找出制约的因素，并从制度建设层面来进行保障。要进一步完善异地就医管理相关的实施政策，针对管理审批、监督以及结算等方面出台更具指导性的实施细则，对如何转诊、备案、管理和报销等方面，明确权责分配，加强资源的统一调度，强化信息系统建设，从而为各地区具体开展异地就医结算提供更加明确的指导，最大限度降低矛盾。还要根据政策实施过程中遇到的问题动态进行政策和实施细则调整，提高政策的适用性。

（二）加强国家级、省级和地区异地结算协作管理机制建设，积极探索国家统筹新模式。一方面异地就医结算涉及到多方的利益，需要统筹协调，所以应当在国家和省级层面分别建立专门的组织管理机构，加强组织领导，加强队伍建设，不断提高工作人员的服务能力和职业技能，明确各级部门在异地就医结算和管理方面的权责，确定具体的实施流程，建立资源数据库体系，实施监控就医资金等流向情况，确保及时保障异地就医人员的权益。另一方面

（三）加强医疗资源统筹管理和深度开发。要进一步完善信息共享机制，加强数据规范化管理，完善即时结算体系，建立疾病、药品、诊疗、结算、信息传输与转化等一体化数据库，从而更好地保障各类信息的有序转化，完善病患的诊疗档案，为医疗保险关系转移等提供更多的基础资料支持。

总之，基本医疗保险异地就医结算和管理工作是一项庞杂的系统工程，由于涉及到不同类型的人员，还需要加强就医地和参保地有关部门的合作，各类政策的有序衔接和数据的同步处理，所以需要从国家层面构建更加完善的管理政策，出台更多的指导性实施意见，并在推进过程中不断总结，挖掘可能存在的潜在隐患，加强数据信息的全面综合调度处理，切实提高医疗资源的统筹分配水平，不断推进基本医疗保险异地结算等工作有序开展，保障和尾部参保人员的权益，推动社会稳定和谐发展。

参考文献：

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