ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理干预

韩爽

目的：探讨在ICU使用机械通气的病人发生VAP的相关危险因素，分析制定护理干预措施。方法：对本院ICU2017年6月～2019年6月共计54例使用呼吸机的病人进行呼吸机相关性肺炎护理。结果：通过有效护理，更好地预防和减少了呼吸机相关性肺炎的发生。结论：VAP的防护重点应在于从各种角度剖析其相关因素，以便为有针对性地进行护理干预提供依据，并制定正确有效的预防性护理对策。

呼吸机相关性肺炎;危险因素;护理干预

机械通气是重症监护病房（ICU）用于抢救由于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，在救治患者赢得了时机的同时，其产生的并发症也受到了医学界的广泛重视，其中肺部感染就是其严重的并发症之一。呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）定义为：病人经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气，通气事件48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎，其发生率可达7%～70%，直接导致的病死率达20%～70%，VAP成为威胁危重病人生命的重要因素之一。对我院ICU 2009年1月～2012年1月，共计54例病人资料进行回顾性的分析，探讨使用机械通气的病人发生VAP的相关危险因素，分析制定护理干预措施。

1 临床资料

我院ICU 2017年6月～2019年6月，共计176例使用呼吸机的病人，发生VAP 54例，其中男36例，女18例;年龄48岁～97岁，平均79.68岁;基础疾病：肺部疾病16例，大手术后8例，脑血管意外8例，多发伤6例，呼吸窘迫综合征5例，心肺复苏术后5例，多器官衰竭4例，药物中毒2例;机械通气时间2d～168d，平均24.8d;48例经口气管插管，6例经鼻气管插管，其中36例病人后期行气管切开连接呼吸机辅助通气。常见病原菌：铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、鲍氏不动杆菌、白色念珠菌等。

2 VAP常见危险因素

2.1 交叉感染 医护人员平时与病人接触频繁，特别是护理人员，在执行各项护理操作时都要接触病人，极易发生交叉感染。

2.2 病人年龄 老年人随着年龄增长，组织器官老化，脏器功能减退，特别是使用机械通气过程中，实施的侵袭性操作更易引起老年病人发生VAP，常为老年病人的终末感染，是病死率升高的重要原因。

2.3 由于人工气道的建立，破坏了人体正常的呼吸道防御功能，丧失了鼻腔和口腔的生理防御机制，气道內操作造成气道直接损伤等诸多因素，均增加了吸入性感染的危险，使细菌经气管插管或气管切开套管的管壁直接向下蔓延至支气管、肺部，引发肺实质感染。

2.4 呼吸机管路 有研究表明：呼吸机管路2d 更换1次与7d更换1次相比差异均无统计学意义，结论是：呼吸机管道可以7d更换1次。呼吸机通路中细菌定植率高，呼吸机管路内冷凝液形成，在进行一些操作时移动管道或冷凝水倾倒不及时，已经受到污染的冷凝液就会溢入到患者的气管，从而增加患者发生呼吸机相关性肺炎的危险性。呼吸机雾化器储液罐可能会被使用者的手、带菌雾化液污染，或者二次使用时没有进行严格灭菌消毒，导致病人大量吸入含菌浓度高的雾粒，从而也导致了呼吸机相关性肺炎的增加。

2.5 病人体内的菌群移位 气管插管前端气囊周围的病原菌经食管、咽部反流进入气道 ，且病人口腔处于持续性开放状态 ，削弱其自净能力和局部黏膜保护作用，广谱抗菌药物的应用、胃液pH值的改变等亦引起口咽部细菌繁殖，在误吸、定植菌下漏等情况下导致下呼吸道感染，最终发生肺炎。

3 护理对策

3.1 切断外源传播途径 提高医护人员的防范意识，医护人员接触患者时戴口罩，实施严格的洗手和消毒制度，特别是基础疾病严重并有合并症的病人要重点做好保护性隔离。加强ICU病房的管理，应限制人员流动，保持室内空气洁净，严格空气消毒 ，要求空气中细菌含量不超过200cfu/ m3，物体表面不超过5cfu/ m3。

3.2 加强营养支持，提高机体免疫力 长期使用呼吸机的病人，由于人工气道的存在，多数并发感染，使代谢加快，营养需求增加，早期给予静脉营养及胃肠内营养支持，以改善病人全身情况。

3.3 加强监测 护理人员要监测患者体温、呼吸、血氧饱和度的变化及痰液的性状（清稀或粘稠）、痰鸣音情况，以便及早发现VAP的早期改变。患者腋温>37.5 ℃，持续1天以上 ，应警惕VAP的可能，及时报告医生，必要时X线胸片检查。

3.4 呼吸道的管理

3.4.1 保持呼吸道的通畅 湿化不足可能造成气道内的分泌物排出不畅及损伤黏液纤毛系统。在进行机械通气时，液体量每天必须保持在2500～3000ml，湿化罐里面要加入适量无菌蒸馏水，并使湿度保持在50%，，而温度保持为32～35℃。注意适时吸痰，采用肺部听诊等方法来判断病人是否需要吸痰，以减少气道黏膜损伤及感染机会，避免反复频繁吸痰造成窒息、低氧血症、肺不张等诸多并发症，必要时采用密闭式吸痰，密闭式吸痰管的应用能有效地避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症[4]。

3.4.2 气囊管理 使用专用气囊测压表监测气囊压力，高容低压气囊压力在20cmH2O～30 cmH2O时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防VAP及气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘的发生。注气后4h～6h需补充气量，而不应常规放气，以发挥气囊的最佳作用。

3.4.3 聲门下分泌物引流 气管插管和气管切开患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙往往有严重污染的分泌物积聚，这些分泌物被误吸进入下呼吸道，是VAP的病原菌重要来源，应用可冲洗气管导管持续吸引这些分泌物，可以推迟VAP的发生时间，降低由原发内源性菌群（ 革兰氏阳性球菌） 引起的VAP发生率。

3.5 呼吸管路护理 使用一次性呼吸机管路，每周更换1次，有污染时及时更换。湿化罐每周消毒1次，应24h排空1次湿化罐内湿化液，使用中的呼吸机湿化器内的液体应每天更换，可减少细菌繁殖，降低 VAP的发生率。集水瓶放在呼吸环路的最低位，防止倒流入肺。定期排空集水瓶，严禁随手乱倒，可倒入装有2000mg/L含氯消毒液的容器中，按医用感染性废物处理。

3.6 体位护理 根据美国疾病控制中心的相关建议，对进行机械通气的患者，可以适当将床头抬高30～40°，实际情况以患者的舒适度为准。依照患者的病情尽可能采用半坐位体位， 能够有效增加患者的舒适度，减少反流和误吸的发生，更有效降低VAP发生概率。

3.7 口腔护理 对于进行机械通气的患者，每天都应该进行2～3次的口腔护理，这样能够有效减少细菌数量，防止细菌向下移行，从而引发呼吸机相关性肺炎。

4 总结

呼吸机相关肺炎其高发病率、高病死率和高医疗资源的消耗，已经引起了医学界的广泛关注，但目前控制其发病的最佳策略是以有效的预防为主，因此VAP的防护重点应在于从各种角度剖析其相关因素，以便为有针对性地进行护理干预提供依据，并制定正确有效的预防性护理对策，以达到有效控制医院感染，减少呼吸机相关性肺炎的发生，既减轻了患者的负担，又节省了比较有限的医疗资源。

参考文献

[1]付莉，吴乃君.ICU呼吸机相关性肺炎的高危因素及其护理进展[J].护理研究2010，24（11A）：2821.