胆总管结石合并食管裂孔疝1例

王丽 李泽勋 王亮亮

【关键词】胆石症;胆总管结石;食道裂孔疝

1 病例资料

患者女性，76岁，因上腹部疼痛伴呕吐1天急诊入院，患者诉5年前因进食后出现上腹部不适，偶有呃逆。于当地医院就诊，电子胃镜示：慢性胃窦炎，未予以特殊处理，最近3个月，上腹部疼痛症状加重，偶伴有呕吐，呕吐物多为胃液，1天前因上腹部疼痛再发加重，呈阵发性，伴发热，急诊入院。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，剑突下压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脾肋缘下未触及，肝颈静脉回流征阴性，Morphy氏征阳性，无移动性浊音，肠鸣音未见异常。急诊血常规WBC：12.73×109/L，NE：97.15%，血AMS：304U/L，CT：胆总管上段结石，并肝内、外胆管扩张;胆囊炎。急诊医生遂以“胆石症”收入我院外科，入院后依据胆石症对症处理，入院B超：胆囊结石，胆总管上段结石。ALT：99.8U/L，AST：85.0U/L，TB：27.5μmol/L，DB：19. 0μmol/L。入院诊断：（1）胆囊结石伴胆囊炎;（2）胆总管结石;（3）慢性胃炎？保守治疗4天后患者症状有所减轻，但仍有上腹部闷痛，多出现于进食后，电子胃镜示：十二指肠球部溃疡（愈合期），慢性淺表性胃炎，食管裂孔疝？食管炎。上消化道造影：膈上见囊影，与胃粘膜相延续，考虑食管裂孔疝。请胸外科会诊后，择期行五孔法腹腔镜下胆囊切除术、胆总管切开取石、纤维胆道镜探查并一期缝合胆总管，同时行腹腔镜下食管裂孔疝修补术、胃底折叠术。随访3个月复查消化道造影未见食管裂孔疝复发。

2 讨论

胆石症为肝胆外科常见疾病，但合并食管裂孔疝实属罕见。食管裂孔疝为常见消化道疾病，通常其症状不典型、多为间歇性发作，易受主观因素影响，尤其是合并其他消化道疾病时易被漏诊和误诊。随着腹腔镜技术的发展，胆总管结石和食管裂孔疝均可应用腹腔镜技术治疗。此病例如果发现食管裂孔疝不及时，行胆管结石术后患者上腹部疼痛可能仍不能明显缓解。腹腔镜下胆总管切开取石、纤维胆道镜探查、胆总管一期缝合减少患者带T管的痛苦，尤其是对于老年患者。研究表明通过腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合治疗胆总管结石明显降低手术并发症以及术后住院时间和治疗费用。本病例腹腔镜下行两种手术方式，减少再次手术的打击，减少术后并发症，有利于快速康复并降低患者医疗费用。

本病例比较典型，食管裂孔疝通常导致上消化道解剖生理变化以及胃液反流至食管，其可能影响胆汁的胃肠激素分泌的调节，头发胆管结石形成。其液可能是胃部分进入胸腔，导致十二指肠降部出现变形，如扭曲、折叠，导致引流不畅，胆汁长时间淤积导致胆汁Small三角失衡，进而诱发形成胆管结石，关于两种疾病的发生机制是否有关联，有待进一步的研究。