良性复发性眩晕

李文 马梦冰 钟池 吴子明

【中图分类号】R741      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2019）05-0268-02

1 概念

良性复发性眩晕，首先由Slater介绍，在相关研究中曾被称为“Benign Recurrent Vertigo”、良性阵发性眩晕”、“前庭性偏头痛”、“偏头痛性眩晕”、“偏头痛相关性眩晕”[1]。

BRV病人可能伴有偏头痛，但其与前庭性偏头痛又有所不同。前者主要表现为单纯的反复发作眩晕，部分反复发作病人可能不伴有偏头痛病史、没有偏头痛的视觉先兆，甚至部分病人没有视动敏感及眩晕发作时的畏光畏声，不符合前庭性偏头痛的确定诊断。

与之类似的是儿童良性阵发性眩晕，是明确写入国际头痛疾病分类指南的一类疾病。但是既往报道中发现患有BRV的儿童成人后部分演变为梅尼埃病，部分演变为前庭型偏头痛，但是仍有部分病人成人后依然呈孤立眩晕发作。

在2017年《眩晕诊治多学科专家共识》中这样描述良性复发性眩晕（BRV）：曾一度被认为于偏头痛（MV）的关系密切，但今近年的研究发现，BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现，因此应加强BRV的随访。

2 发病机制

目前发病机制尚不明确。与BRV最接近的诊断有儿童良性阵发性眩晕。儿童良性阵发性眩晕的发病机制目前尚不明确，在陈正侬，殷善开等文[2]中提及主要有 2 种可能的观点 ：一、传导通路缺血：Weiller 等认为儿童良性阵发性眩晕是由于前庭核和前庭传导通路缺血引起的短暂前庭系统疾病，但是，病变部位存在争议，Eviatar等认为是周围前庭系统发生病变;而Lanzi等则认为是中枢前庭系统疾病，尤其是前庭核或者是前庭-小脑通路的病变。二、离子通道紊乱：Drigo等认为儿童良性阵发性眩晕的某些特征，如发作性的特性、缺乏解剖学病变说明是离子通道病变。而周贵福[4]等认为BRV的发病机制类似： ① 血管痉挛;② 离子通道紊乱。

有报道[3]称偏头痛发作可能会触发神经血管系统失调，这可能是脑血管损伤的表现但也或许是偏头痛的发作的原因。在女性偏头痛患者中MRI上的白质脱髓鞘及沉默病灶与健康对照组和男性偏头痛患者相比更为普遍。但是没有明确的证据表明偏头痛发作频率的增加会导致更广泛的损害。在BRV的患者中尚未有相关的报道。还有待于进一步研究。

此外还有研究报道BRV具有家族性常染色体遗传特性。LEE等[5]的一篇关于家族性良性复发性眩晕的全基因组连锁扫描的文章，该研究对20个BRV家系成员共257名成员进行全基因组连锁扫描，分析认为BRV是一种异质性遗传疾病，与先兆偏头痛有着不同的遗传基因，与22q12相关。另外，该研究发现BRV的表型与发作性共济失调2型类似，推测其可能是一种离子通道病。在此区域可能的候选基因是腺苷A2a受体和肾上腺素能受体激酶2。另外，虽然该20个家系中多数患者和家族成员有偏头痛，但研究结果说明BRV与偏头痛不是等位的。

3 诊断标准

Slater1979年的诊断标准为：基本标准：有中或重度发作性眩晕，不伴听觉症状;发作持续时间以小时计;没有原因不明的听力异常;相应的检查除外其他原因。支持标准：发作期伴恶心、呕吐或共济失调;发作期可见眼球震颤;有偏头痛个人史或偏头痛家族史;听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失;典型的偏头痛触发因素，如月经、饮酒、睡眠紊乱等。

2011年Brantberg[6]的研究中提出BRV是指那些至少有3次自发性眩晕发作，持续时间大于1min，眩晕发作与头位变化及运动无关，排除非对称性听力损害的患者。

4 临床表现

Slater在文章中描述BRV患者的臨床表现：自发眩晕的发作，常无预兆，不是由运动引起的，常于清晨觉醒时发作，不伴有其他神经症状，在年轻或中年人多见。通常持续数小时到数天，部分患者在持续性自发性眩晕缓解后可出现位置性眩晕。无耳蜗症状（耳聋、耳鸣、耳闷）。听力图是正常的。多数于中年发病，青年及老年也有。平均病程为12.6年（1个月-40年）。发病前常有劳累、饮酒、紧张、兴奋、睡眠欠佳或是月经前后。

Slater的文章中共纳入了7例患者，包括5名女性和2名男性，发病年龄7～55岁。这些患者的症状几乎完全相同，都表现为急性起病，无先兆，反复发作性眩晕，早期症状较严重，常迫使患者需要躺下，但一般不伴呕吐，症状一般持续半小时至4h后逐渐减轻，部分患者继之出现位置性眩晕，可持续数小时至数天。发作频率从每天1次到每年2次不等。不伴神经系统及耳蜗异常。听力学检查和冷热水试验无异常。部分患者可出现眼震。4例有阵发性头痛病史，与眩晕发作时间不相关，1例眩晕发作期间出现头痛，3例有家族史，l例其母亲、兄弟、子女有类似发作，呈现出常染色体显性遗传规律。

周贵福[4]等做过BRV患者诱发因素的相关研究发现，纳入研究的250（男102，女148）例患者，发病年龄8～84（平均53），其中190例（74%）在睡眠或早晨起床时发病，5例中小学生分别在考前和体育课时发病，餐后发病12例，休息或卧位起身时发病30例，活动中发病13例，育龄妇女75例中25（30%）在月经前后发病.200例（80%）有1次以上发作.仅3例有发作性头痛史。

BRV患者存在不同程度的前庭功能受损，以水平半规管功能损伤报道最多。在既往研究[7]中我们发现试验组32例患者中有16例（50%）出现冷热（水）试验异常，BRV患者组水平半规管功能的异常率（除摇头试验）要显著高于健康对照组，差异有统计学意义。在眩晕缓解期其前庭功能已代偿，故其摇头试验异常引出率较低。但是在另一项研究[8]中发现纳入研究的35名患有发作性眩晕的患者对运动病具有很高的易感性，同时有摇头眼震，其中，6例患者有双相HSN，少数患者有扭曲的眼球震颤（扭转、垂直和混合的形式）。但是摇头后眼震持续时间与前庭神经元炎梅尼埃及前庭性偏头痛不同。

BRV患者可能伴有耳石器功能受损。在陈敏研究中发现BRV组32例患者中有7例（21.9%）出现cVEMP异常，对照组30例健康志愿者中有1例（3.3%）出现cVEMP异常。BRV患者组中球囊功能的异常率显著高于对照组，差异有统计学意义。

5 鉴别诊断

5.1 前庭性偏头痛：2012年国际头痛学会和国际头晕学会共同制定了前庭性偏头痛的诊断标准，BRV符合可能的前庭性偏头痛的诊断标准。患者头痛与眩晕的发生没有固定的时间关系，眩晕发作前、发作中或发作后皆可能出现头痛，有些患者始终未出现头痛，有些患者有偏头痛既往史或家族史。所以单次发作或是没有头痛伴发的眩晕患者需要随访来进一步诊断。

5.2 儿童良性阵发性眩晕（benign paroxyamal vertigo of Childhood，BPVC）BPVC是2～6岁之间的儿童阵发性眩晕最常见的原因。其临床特征[9]是在没有先兆的情况下突然眩晕发作姿势失衡，持续时间较短，一般在数分钟至数小时内可自发缓解，可伴有自主神经症状（如面色苍白、出汗、恶心等），无眼震、不伴听力下降，发作间期无神经系统及前庭功能异常，一般症状在10～12岁会自发消失。通常不需要特殊治疗。BPCV患者成年期偏头痛患病率高于正常人。其于BRV不同在于发病年龄较小，同时发作症状中走路姿势不稳多见。BRVC是归在偏头痛大框架下的。

5.3 梅尼埃病，是一种内耳疾病，其主要病理特征是膜迷路积水，反复发作性眩晕、波动性感音神经性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感是其最突出的临床特点[10]。发作性眩晕多持续20min至12h，常伴有恶心、呕吐及走路不稳、耳鸣和（或）耳闷胀感等。听力下降早期多以低中频为主，间歇期听力可恢复正常。随着病程延长，病情进展，听力下降可能逐渐加重，间歇期无法恢复至正常。BRV患者多不存在有非对称的听觉丧失。他们中的大多数人有很长时间的眩晕发作（平均8年），而没有出现听力损失。梅尼埃病患者通常在眩晕发作后1年内出现单侧听力损失。在梅尼埃病人中偏头痛和光敏感也同样存在。但是BRV患者的发病年龄明显早，女性更频繁，比梅尼埃氏症患者更频繁出现偏头痛。在一项研究中发现大约51%BRV患者伴有偏头痛而梅尼埃病人有只有21%。只比一般人群发病率（10-15%）稍有偏高。触发因素（压力/情绪失常、疲劳、月经期）和相关症状（不平衡、恶心和呕吐、头痛、畏光）两组之间没有显著差异。

5.4 良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）BPPV患者眩晕发作的特点是与头位变化相关的反复眩晕发作，有特征性的眼震，持续时间短，常具有自限性，易复发。最主要的治疗方法是耳石复位。其眩晕发作常由头位变化诱发，有典型眼震易与BRV鉴别。

5.5 前庭神经元炎：VN可能与前驱的病毒感染有关。VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕常持续1-3d、部分可达1周余;眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周;一般无听力障碍。VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT及oVEMP显示患侧前庭功能显著减退。约有15-20%的VN病人会在数周-数月内继发BPPV。虽然后者与本病的起病年龄及缺乏耳蜗症状是同的，但是眩晕的周期性复发，变温反应正常及发作持续短暂等，对前庭神经元炎均非典型。虽然本组病人之发病年龄及耳蜗症状的缺如符合前庭神经元炎，但眩晕的周期性复发，屡次热反应正常及发作持续时间过短则罕见于前庭神经元炎。

其他综合症：急性间歇性家族性小脑性共济失调，阵发性共濟失调伴丙酮酸盐脱叛酶缺乏症及其他代谢性疾病和前庭小脑性共济失调。在仰卧位鉴别共济失调和眩晕是不困难的，伴有的神经体徽将容易与这些疾病区别。

6 治疗

患者急性发作期持续时间较短，多数可自发缓解，一般以止晕、止吐等对症治疗为主。有严重眩晕发作且伴有恶心呕吐影响进食者给予异丙嗪50mg，im，症状控制后给予异丙嗪12.5～37.5mg，3次·d-1;心得安10mg，3次·d-1;乙酰唑胺0.25g，3次·d-1po至症状完全消失停药。患者前庭功能可能有一定的损伤，发作间期前庭康复锻炼可能有一定帮助。

参考文献

[1]Slater R. Benign recurrent vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42： 363-7.

[2]陈正侬，殷善开.儿童良性阵发性眩晕[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，（04）：187-189.

[3]M.C. Kruit， M.A. van Buchem， L.J. Launer， G.M. Terwindt， M.D. Ferrari， Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions， subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation： the population-based MRI CAMERA study， Cephalalgia 30 （2010） 129–136.

[4]周贵福等.良性复发性眩晕症 250例.[J].第四军医大学学报 （ J Fourth Mil Med Univ ） 2002; 23（ 18） 1659

[5]LeeH，JenJc，WangH，etal.A genome-widelink-age scan of familial benign recurrent vertigo：linkage to 22q12 with evidence of Heterogeneity [J].Hum MOL Genet，2006，15（2）：251-258

[6]BrantbergK，BalohrW.Similarity of vertigo attacks due to Meniere's disease and benign recurrent vertigo，both with and without migraine [J].Actaotolaryngol，2011，131（7）：722-727

[7]陈敏，孙勍，彭新，等.良性复发性眩晕患者前庭功能临床特点分析[J].中华耳科学杂志，2015，（2）：297-300

[8]Alexandre Bisdorff， MD， PhD， and Jorge Kattah， MD.Description of a new type of Benign recurrent vertigo of central origin. Neurology® 2018;0：1-2. doi：10.1212

[9]陈正侬，殷善开.儿童良性阵发性眩晕[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（4）：187-189

[10]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.梅尼埃病诊断和治疗指南（2017）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（3）：167-172

[11]KRISTER BRANTBERG1 & ROBERT W. BALOHSimilarity of vertigo attacks due to Meniere’s disease and benign recurrent vertigo， both with and without migraine[J].Acta Oto-Laryngologica， 2011; 131： 722–727