全膝关节置换后早期夹闭引流管对失血量的影响

张凤 史晓娟

摘要：目的：探讨全膝关节置换后早期夹闭引流管对膝关节置换后失血的影响。方法：选取西京医院2017年1月至2018年7月因膝关节骨关节炎行初次全膝关节置换的患者90例，随机分成3组，每组30例，夹闭4h组置换后早期夹闭4h引流管，夹闭2h组置换后早期夹闭2h，对照组置换后不夹管。因置换术中全程使用止血带，术中失血均按0mL计算，记录置换后引流量，根据患者身高、体质量和置换前后红细胞压积，通过Gross方程计算患者的总失血量，进而得出隐性失血量，观察置换后患肢肿胀、皮下瘀斑情况，记录置换后6周膝关节美国特种外科医院评分并进行组间对比。结果与结论：对3组数据统计分析比较，在总失血量、显性失血量方面3组差异有显著性意义（P<0.05）。

关键词：全膝关节置换;早期夹闭引流管;失血量;影响

1、对象和方法

1.1设计随机对照试验。

1.2时间及地点

于2017年1月至2018年7月在西京医院关节外科完成。

1.3材料

文中使用的人工膝关节假体全部采用美国施乐辉公司生产的后稳定型骨水泥固定人工膝关节，内植物由胫骨、股骨以及垫片假体组成，胫骨及股骨假体材质为钴铬钼，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，组织相容性良好，垫片为高分子聚乙烯材料，骨水泥成分为聚甲基丙烯酸甲酯，对人体不会产生毒副反应。

1.4对象选择

在西京医院因膝关节骨关节炎行单侧全膝关节置换的患者共90例，男38例，女52例;年龄55-72岁，平均65.2岁。按随机数字表法分为3组，每组30例，夹闭4h组于置换后早期夹闭引流管4h，夹闭2h组夹闭2h，对照组不夹管。各组患者的体质量指数、年龄、性别及选用假体品牌构成比差异无显著性意义。

诊断标准：①反复劳损或外伤史。②膝关节疼痛反复发作，活动加重，休息减轻，伴有晨僵感。③关节活动受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至关节畸形。④膝关节活动受限可有摩擦感。⑤膝关节X射线可见膝关节周围骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，有时伴有游离体。

1.5方法

所有患者均采用全身麻醉，手术由同一组医师完成，手术时间控制在1-1.5h，采用美国施乐辉同一款骨水泥假体。患者取仰卧位，患肢碘酊、乙醇消毒，全程采用气压止血带加压止血，压力为39.9kPa，均采用膝关节正中入路沿髌内侧缘切开关节囊术式，适度松解内侧软组织，切除滑膜，外翻髌骨后切除髌下脂肪垫，沿附着部锐性剥离关节囊，屈膝90°，显露膝关节腔内部，清理关节腔，切除前后交叉韧带、内外侧半月板、增生的滑膜和骨赘等，做软组织松解和评估软组织平衡。股骨侧髓内定位后行股骨远端截骨，测量后选择合适大小截骨板，股骨截骨，完成后胫骨进行髓外定位，行胫骨平台截骨。截骨结束后选择适合型号假体，安装试模，检查膝关节稳定性，见膝关节稳定，假体松紧合适，下肢力线恢复正常。所有患者均未行髌骨置换，行髌骨修整术，用电刀灼烧髌骨周缘以去神经化。脉冲冲洗枪反复冲洗后，涂抹骨水泥，安装假体，清除多余骨水泥后，再次冲洗，置同型号引流管。

置換后12h给予皮下注射低分子肝素4000IU，1次/d，置换后连续3d监测血红蛋白水平，血红蛋白<80g/L为输血标准，输注悬浮红细胞，并记录输血单位。麻醉恢复后开始活动踝关节，收缩锻炼肌肉，置换后2d用CPM机辅助膝关节活动锻炼，助步器下地活动，置换后2周拆线。

1.6主要观察指标

①记录3组患者的置换后引流量。

②记录患者的身高、体质量及置换前后红细胞压积，应用Gross方程计算：围手术期总失血量=置换前血容量×（置换前血红蛋白-置换后血红蛋白）/置换前血红蛋白。③由于术中全程使用止血带，术中失血均按0mL计算，隐性失血量=总失血量-置换后引流量+异体输血量，输注悬浮红细胞，通过红细胞压积正常参考平均值转换成红细胞压积，最后得出数据在通过红细胞平均值转换成全血容量。④观察3组患者置换后肢体肿胀及皮下瘀斑情况。

1.7统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，显性失血量、隐性失血量、总失血量及膝关节功能评分用x_±s表示，组间比较用t检验，置换后关节肿胀、瘀斑人数用卡方检验，所有检验水准为α=0.05。

2、结果

2.1参与者数量分析

按意向性处理，纳入患者90例，随机分为3组，全部进入结果分析，无脱落。

2.2基线资料比较

通过对3组病例统计分析，表1示，3组患者在年龄、性别、体质量指数方面差异无显著性意义（P>0.05），同时排除了合并严重的内科疾病，所以3组具有较好的同质性。

2.3各组患者围置换期失血量及HSS评分的比较见表2。

3组数据采用两两比较的t检验，夹闭4h组与夹闭2h组，夹闭4h组与对照组以及早期夹闭2h组与对照组，在平均总失血量方面差异有显著性意义（P<0.05），说明引流管夹闭2h和4h都会减少置换后总失血量，且夹闭4h总失血量更少。

2.4各组患者膝关节肿胀及皮下瘀斑情况比较见表3。

3组置换后在膝关节肿胀及皮下瘀斑方面，早期夹闭4h组与其他两组比较，差异有显著性意义（P<0.05），夹闭4h组皮下瘀斑及关节肿胀发生率明显增加。

3、讨论

人工膝关节置换是目前治疗中重度骨性关节炎的手段，不仅能矫正患者膝关节畸形，而且能缓解患者疼痛，随着膝关节置换的普及应用，其术后失血并发症也日益凸显，由于患者绝大多数都是老人，心血管系统有不同程度的损害，术后贫血常常导致患者头晕乏力，饮食较差，影响患者术后恢复，刀口愈合等情况，增加患者术后卧床时间及血栓发生率。所以对进行人工膝关节置换的患者，置换前积极评估及围手术期的血液管理，有利于患者积极康复，减少置换后并发症的发生率。

本研究发现，全膝关节置换后早期夹闭引流管可以有效减少置换后总失血量，隐性失血差异无显著性意义，但夹管时间越长，其隐性失血所占总失血量比例增大，可能与膝关节残留血液量以及放松止血带后缺血再灌注导致的溶血有关，且发现夹管4h时间，关节肿胀及皮下瘀斑发生率增高，影响置换后早期的功能锻炼，经过消肿、冰敷等处理后，肿胀、疼痛缓解。本研究所有患者未出现伤口感染及血栓栓塞事件发生，置换后6周复查膝关节活动度良好。

参考文献：

[1]何国忠，庞清江.膝关节置换术后减少出血方法研究进展[J].现代实用医学，2012，24（6）：718-720

[2]曹学伟，杨伟毅，梁比记，等.不同比血带使用方法对下KA围手术期失血量影响的临床研究[J].中国骨与关节外科，2011，4（6）：456-459.