持续性异位妊娠的预防和治疗

康燕

【摘    要】    在过去的40年里，异位妊娠发病率逐渐升高，随着现代医疗技术与水平提高，许多异位妊娠在早期即被发现，要求保留生育能力的患者逐渐增多。保留输卵管手术治疗最常见的并发症为持续性异位妊娠（PEP，persistent ectopic pregnancy），正确认识和处理，预防PEP是妇产科医生应该熟知的知识。持续性异位妊娠指输卵管妊娠行保守治疗（保留患侧输卵管）手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，形成包块，再次发生出血，引起下腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后应密切监测血HCG值水平，若术后血HCG值水平升高，术后1日血HCG值水平下降小于50%，或术后12日血HCG值未下降至术前10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给与甲氨蝶呤治疗，必要时手术治疗。因此对于这种常见的并发症，临床医师应做到积极预防，若发生后应积极处理，避免病情进一步恶化。在此编者将近年医学论文中持续性异位妊娠发生的因素及处理意见给予总结，希望帮助更多年轻医生完成精彩的手术。

【关键词】    持续性异位妊娠; 保守治疗

【中图分类号】R715  ;  【文献标识码】A    【文章编号】1004-7484（2019）04-0300-01

1    持续性异位妊娠的病因

1.1 停经时间短（<40d）或时间长（>60d）时PEP发病率高。

1.2 术前G-HCG>3000IU/L的患者PEP发病率明显高于HCG<3000IU/L者。

1.3 术前血β-HCG水平的高低及手术后下降的幅度对术后PEP的发生有明显的影响。

1.4 峡部妊娠术后发生PEP的可能性较大，而壶腹部及伞部妊娠发生PEP的可能性较小。

1.5 输卵管切除的根治性手术，PEP发生率较小;线型切开取胚、输卵管开窗手术，PEP的发生率也不高;而伞端挤压术，PEP的发生率较高。

1.6 输卵管未破裂者术后PEP发生率较高。

1.7 术前阴道超声评估异位妊娠囊直径8mm以下的，术后残存滋养细胞的风险明显升高。

1.8 盆腔粘连：术中因炎症引起盆腔粘连，盆腔粘连形成分隔，手术冲洗不彻底。

2    持续性异位妊娠的预防

2.1 停经时间较短，输卵管未破裂，术中见绒毛组织较新鲜者，术中注意绒毛是否残留，无生育要求者在妊娠部位加以电凝，有生育要求者，常规在输卵管系膜及病灶两端注射MTX。

2.2 術前血HCG值比较高的患者，对侧输卵管完整，可考虑行患侧输卵管切除术。

2.3 停经时间短（<40d）或时间长（>60d）时PEP，术前G-HCG>3000IU/L的患者手术后24小时内单次预防性用甲氨蝶呤1毫克/公斤给药。

2.4 术前G-HCG<3000IU/L的患者手术后给予米非司酮2片/日，连续3天口服。

2.5 持续性异位妊娠的治疗：血HCG值升高或下降停滞无症状的患者应争取早期（术后12天以内）用甲氨蝶呤等药物治疗。

2.6 废除发现输卵管妊娠包块时单纯伞端挤压术挤出孕囊，需行常规线性切开，并注意近子宫段输卵管腔内的妊娠物残留。必须彻底取出近子宫端妊娠物。

2.7 腹腔镜下输卵管妊娠物剔除术剔除妊娠物后需看到管腔内正常粉红色粘膜组织为止。

2.8 盆腔粘连时需恢复盆腔正常解剖后再行妊娠物剔除术，并彻底冲洗。

3    小结

3.1 腹腔镜手术的注意要点：

（1）选择适合行腹腔镜手术的病例，是腹腔镜手术后避免PEP发生的关键所在，如反复盆腔手术盆腔粘连严重，盆腔包块大或疑为宫角妊娠，不主张采取腹腔镜手术。（2）术中应充分分离粘连，尽可能理顺输卵管走向，使之恢复良好的生理解剖状态.（3）清理妊娠组织时细心操作，尽可能把绒毛胚胎组织彻底清除干净，并反复冲洗患处输卵管，尽可能避免妊娠组织物的残留。（4）腹腔镜根治手术，切除的部位应远离病灶，彻底取出切除的组织。（5）反复冲洗盆腔以免绒毛组织再次种植（此点尤为重要）。（6）因胚胎组织伞部挤压易引起绒毛残留导致PEP发生，故建议废止该手术方式。（7）减小术中头低足高位的角度，尽量避免滋养细胞种植到上腹腔;（8）对于异位妊娠体积较大并行输卵管切除术的患者，腹腔镜手术时最好用收集袋取出组织。（9）病因学研究提示，在输卵管妊娠手术时，要冲洗和探查所见病变部位的近子宫端，有出血时更应仔细检查。（10）切口应足够长，并冲洗和探查病变部位近子宫侧，以防残留滋养细胞组织。（11）异位妊娠保守性手术清除妊娠组织时若不能整块取出可用抽吸法清除病变组织并完全彻底止血，不主张用钳夹法易残留滋养细胞。

参考文献

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