双胎输血综合征产前超声诊断及分析

肖咸英

双胎输血综合征为单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的一个并发症。有研究指出，双胎输血综合征发生率约为0.01%-0.03%，在单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠产妇中约占10%-15%。对于孕周为18-26周孕妇而言，其双胎输血综合征患者病情发展迅速，极易造成多种不良妊娠结局，如胎儿丢失、早产等。双胎输血综合征若未得到及时有效的诊断与治疗，胎儿具有较高的病死率，且存活胎儿发生长期发育迟缓概率较高。若双胎输血综合征患者在早期给予积极治疗，可有效提高总体存活率，由此可见，双胎输血综合征产前诊断十分重要。当前，临床常采用超声诊断双胎输血综合征，取得显著效果。笔者将结合多年临床经验，总结分析双胎输血综合征患者的产前超声诊断。

1、双胎输血综合征发病机制与研究进展

目前，双胎输血综合征者发病机制尚未完全明确。很多学者认为，双胎输血综合征是以胎盘间有交通吻合支存在为发病基础，导致胎儿的血容量出现不均衡运转。双胎输血综合征胎盘间血管吻合有多种，如低阻力动脉与动脉吻合，静脉与静脉吻合，深部高阻力动脉与静脉吻合。当胎儿的血容量转运出现不均衡时，极易引发胎儿神经、循环等系统损伤。由于供血胎儿需要输血给受血胎儿，由于失去太多的血液，循环血量大大减少，极易出现羊水过少、宫内生长受限、贫血、心、脑器官损害等现象，严重者出现胎死宫中;而受血胎儿则由于自体循环负荷不断加重，血容量急剧增加，出现膀胱过度充盈、心脏扩大、肝肾增大、体重增长快、羊水过多等，引发充血性心力衰竭等疾病。

有研究指出，人脑利尿多肽、肾素-血管紧张素、羊水中受激素水平、血管生成素、胰岛素样生长因子2、内皮素1等差异与不协调表达，可能诱发双胎输血综合征。除此之外，双胎输血综合征者有关基因水平与表现遗传学相关研究随之开展。对于双胎输血综合征发病机制有关研究，仍处于探索阶段。因此，笔者以为，胎儿医学医师、产科医师等医务工作者，需不断深入研究双胎输血综合征的发病机制，对具体机制进行阐明，以便获得更准确、更早的双胎输血综合征诊断方法。

2、产前超声诊断方法

使用设备为彩色多普勒超声诊断仪（型号为飞利浦Q5），彩色多普勒超声（型号为GE-8），探头频率调整为3.5-5MHz，指导孕妇保持仰卧位体位，使用超声对胎儿的头围、双顶径、腹围、股骨、肱骨长等多个生长指标进行测量，同时还需测量羊水深度、及脐动脉血流动力学参数等，观察孕妇的胎盘厚度、数目与回声。双胎输血综合征诊断标准为：1）单胎盘：双胎间纤细隔膜样回声与性别可见相同;2）BPD差值为5mm以上，FL差值为5mm以上，HC差值为5%以上，AC差值为20mm以上，体重差值为20%及其以上;3）双胎的羊水差异、脐带异常、水肿、死胎。以孕妇的双胎输血综合征发现时间与胎儿健康状况，实施早产处理或者晚期流产处理。

3、超声诊断双胎输血综合征应用价值

在1999年，由美国学者结合双胎输血综合征严重程度，首先提出超声诊断标准与分期方法。双胎输血综合征超声诊断标准为：1）早期超声检查可见单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠;2）羊水量存在差异：若受血胎儿的胎龄为20周以内，羊水最大深度为8cm以上;当胎龄超过20周时，羊水最大深度超过10cm，供血胎儿羊水最大深度为2cm以内。

双胎输血综合征的Quintero分期如下所示：以膀胱可见情况、脐血流可见情况、胎儿水肿与胎死宫中情况进行分期，I期表示供血胎儿的膀胱可见;II期表示供血胎儿的膀胱不可見;III期表示两个胎儿中任一胎儿发生多普勒血流异常;IV期表示任一胎儿出现水肿;V期表示一个及以上胎儿出现死亡。尽管Quintero分期无法对双胎输血综合征结局与疾病的发生和发展准确预测，且预后判断存在一定限度。但国际妇产科超声学会仍将其作为双胎输血综合征首选分期方法。当前，临床在诊断双胎输血综合征时主要采用超声诊断，以超声指标开展Quintero分期，并以其分期指导患者的治疗。

另外，双胎输血综合征患者应用超声诊断还可进行CHOP评分，由于胎儿的心血管功能受到双胎输血综合征疾病的影响，随其发展而不断变化。因此，在2007年美国学者提出CHOP评分系统，可动态评估双胎输血综合征胎儿的心血管功能，以便早期诊断双胎输血综合征胎儿心血管功能异常。使用CHOP评分可对双胎输血综合征胎儿的预后情况进行评估，是Quintero分期的一个补充。然而，CHOP系统比较复杂，且超声心动图的监测要求较高，耗时很长，目前仍未普及，其临床应用价值还需进一步研究。

有研究指出，单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇的早孕期、中孕期实施超声诊断，其指标与双胎输血综合征发生存在关系。使用超声诊断单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇者，其双胎颈项透明层厚度差值超过20%，颈项厚度透明层为正常范围95%，胎儿头臀常差值超过10%，静脉导管血流出现异常，均可作为双胎输血综合征产生高危因素，有文献报道可增加4倍，是该疾病早期预测重要指标。双胎输血综合征胎儿的大脑中动脉峰值为1.5MoM以上，为独立预测胎死宫中的指标。笔者以为，单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇应当在早期实施超声监测，定期复查，直到分娩，其监测内容包含双胎膀胱的充盈状态、两胎的体重差别、羊囊膜最大羊水深度等，当羊水指标出现异常时，需密切监测，尽早诊断双胎输血综合征。