获得性反应性穿通性胶原病合并糖尿病及银屑病一例

阚 蓓 石海鹏

反应性穿通性胶原病是一种以变性胶原被排出体外为特征的穿通性皮肤病，临床少见，多累及儿童，有一定遗传倾向。成人期发病的患者多合并系统疾病。我科诊治1例获得性反应性穿通性胶原病合并银屑病、糖尿病的患者，现报道如下。

临床资料患者，女，66岁。因全身丘疹、斑块、鳞屑伴痒1年，溃疡6个月来诊。1年前患者躯干、四肢开始出现丘疹、斑块、鳞屑，伴瘙痒。曾于外院诊断“银屑病”，治疗不详，病情无好转。6个月前，双下肢开始出现散在的绿豆大脐凹状溃疡，于当地诊所予外用药治疗后左膝关节内侧溃疡逐渐加深变大。全身皮疹瘙痒明显。既往糖尿病史1年，长期口服二甲双胍、格列美脲控制血糖，血糖控制可。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：腰臀部、双上肢见鳞屑性红色斑块，边界清楚(图1a)。双下肢见散在绿豆至甲盖大角化性丘疹、斑片，部分丘疹中央有脐凹，内含黏着性角质栓。左膝关节内侧红斑片，中央见一深度1.8 cm、宽度0.7 cm的溃疡，边缘隆起，少许淡黄色分泌物(图1b)。

皮肤镜检查：左下肢丘疹镜下见堤状隆起，火山口样改变，边界较清楚，中央见黄色均质样改变，少许点状、线状血管扩张及鳞屑、薄痂，周围见环状白色均质样改变，四周见线状、树枝状血管放射状扩张(图1c、1d)。

实验室检查：血常规、肝肾功、血脂、空腹血糖均正常。左膝关节MRI示左侧膝关节结构正常。右臀部斑块组织病理示：倾向银屑病(图2a)。左股部丘疹组织病理示：表皮层状角化过度伴灶状角化不全，局部表皮糜烂、缺失，真皮浅层纤维均质化变性，变性的纤维束向表皮糜烂、缺损区域穿出(图2b)。结合MASSON三色、弹力纤维染色示真皮内胶原纤维穿通表皮(图2c、2d)。

图11a:患者双上肢红斑块，丘疹;1b:患者下肢红斑，中央可见溃疡，边缘隆起，少许淡黄色分泌物;1c、1d:下肢丘疹皮肤镜表现：火山口样改变，中央见黄色均质样改变，周围见环状白色均质样改变，四周见线状、树枝状血管放射状扩张

图22a：臀部红斑组织病理：表皮角化过度，角化不全，颗粒层减少，棘层肥厚，真皮浅层散在淋巴细胞浸润，倾向银屑病(HE，×100)；2b：左下肢丘疹组织病理 ：表皮层状角化过度伴灶状角化不全，局部表皮糜烂、缺失，真皮浅层纤维均质化变性，变性的纤维束向表皮糜烂、缺损区域穿出(HE，×100)；2c：弹力纤维染色：近表皮处弹力纤维平行走行，未见穿出表皮(×100)；2d：MASSON三色染色：可见胶原纤维穿出表皮(×100)

诊断：获得性反应性穿通性胶原病、寻常型银屑病、糖尿病。治疗：复方甘草酸苷120 mg/d静滴，阿维A口服20 mg每日1次，卤米松、卡泊三醇交替外用每日1次，窄谱UVB照射隔日1次；左膝溃疡处每日油纱换药，局部照半导体激光。治疗20天后，瘙痒缓解，皮疹减轻，左膝溃疡明显缩小变浅，好转出院，目前随访中。

讨论反应性穿通性胶原病是一种以变性胶原被排出体外为特征的穿通性皮肤病，于1967年由Mehregan首先描述。本病最常侵犯幼儿，部分患者有家族史，推测本病为常染色体显性或隐性遗传。成人多合并有糖尿病或肾病史，称获得性穿通性胶原病[1]。典型临床表现为轻微外伤后出现肤色丘疹，渐增大呈脐凹状，内含角化性碎屑，质硬，愈后可遗留瘢痕及色素减退，多见于四肢及面部，躯干也可受累，易反复发作，同形反应阳性，其特征性改变为角栓底部有垂直穿过表皮的胶原纤维[2]。糖尿病性穿通性胶原病的发病机制目前尚不确切，考虑与糖尿病相关的代谢障碍、微循环障碍及其对皮肤胶原蛋白的影响等有关[3-5]。有研究报道可能与胶原纤维及弹性蛋白被白细胞中的酶降解有关[6]。也有报道在糖尿病相关穿通性疾病中观察到了胶原纤维的异常改变，以及胶原纤维糖基氧化，推测胶原变性、坏死、糖尿病血管病变、微循环障碍、表皮微损伤共同导致了穿通性皮肤病的发生[7，8]。

本例患者为老年女性，有糖尿病史，无明显肝肾损害，双下肢见典型皮损，组织病理HE染色结合MASSON三色、弹力纤维染色示真皮内胶原纤维穿通表皮，符合反应性穿通性胶原病。另患者双上肢、腰臀部见典型银屑病样鳞屑性红色斑块，组织病理符合银屑病。查阅文献可见反应性穿通性胶原病合并皮肌炎、疥疮、白细胞碎裂性血管炎等报道[9-11]，但未见合并银屑病的报道。