社区延续护理对居家胰岛素注射患者管理的效果

陆梅 贺黎明 蒋丽娜 刘颖 徐佳玲

摘 要 目的：評价社区延续护理对居家胰岛素注射患者的管理效果。方法：采用整群入组方法选取2018年7月—2019年1月在中心全科团队内进行家庭医生签约管理的糖尿病居家胰岛素注射患者117例。将西区、北区全科团队签约的患者作为对照组（60例），采用常规门诊管理方法；将中远、东区全科团队签约的患者作为观察组（57例），在门诊管理基础上增加社区延续护理方法。两组研究随访周期均为24周。采用问卷调查了解患者的胰岛素规范注射知识掌握程度，采用焦虑自评量表（SAS）和胰岛素注射评分标准分别评估患者的焦虑状态和规范注射技术得分。结果：24周后，观察组的胰岛素规范注射知识掌握以及规范注射技术得分明显高于对照组（P<0.01）；SAS得分明显低于对照组（P<0.01）。观察组空腹血糖和糖化血红蛋白达标率均较干预前有显著提高（P<0.01），但观察组优于对照组（P<0.05）。结论：社区延续护理有助于患者掌握胰岛素注射知识、规范化注射技术、降低因注射而引发的焦虑情绪，并可提高患者空腹血糖和糖化血红蛋白达标率，值得推广。

关键词 糖尿病；延续护理；胰岛素规范化注射；家庭医生制

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）14-0029-03

Effect of community continuing nursing on the management of patients with insulin injection at home

LU Mei， HE Liming， JIANG Lina， LIU Ying， XU Jialing

（General Practice Department of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the management effect of community continuing nursing on insulin injection patients at home. Methods： A total of 117 patients with diabetes mellitus insulin injections who were contracted by family doctors in the general practitioner team of the center from July 2018 to January 2019 were selected by the whole group enrollment method. The patients contracted by the general practitioner teams in the Western and Northern Areas were taken as the control group with 60 cases， and the routine outpatient management method was adopted； the patients contracted by the general practitioner team of Zhongyuan and Eastern Areas were taken as the observation group with 57 cases， and community continuing nursing method was added on the basis of the outpatient management. The follow-up period of both groups was 24 weeks. Questionnaire survey was conducted to understand the patients knowledge of insulin standard injection， the anxiety status and standard injection technique scores were evaluated by self-rating anxiety scale（SAS） and insulin injection scoring standard. Results： After 24 weeks， the scores of knowledge and technology of insulin injection in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）. SAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.01）. The fasting blood sugar and glycosylated hemoglobin in the observation group were significantly higher than those before intervention（P<0.01）， but the observation group was better than the control group（P<0.05）. Conclusion： Community continuous nursing is helpful for patients to master the knowledge of insulin injection and standardized injection technology， reduce the anxiety caused by injection and improve the rate of reaching the standard of fasting blood sugar and glycosylated hemoglobin， which is worth popularizing.

KEY WORD diabetes； continuing nursing； standardized injection of insulin； family doctor system

胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要措施之一。然而，在接受胰岛素治疗3和6个月的患者，血糖达标率仅为36.2%和39.9%，患者注射技术不规范是重要原因之一[1]。社区糖尿病患者自行注射胰岛素存在普遍不规范的现象，主要表现在重复使用针头现象严重、注射前核对剂量缺失、注射前排尽空气执行率低、进针角度不正确、消毒行为及拔针不规范等[2]。改善注射技术，可以提高患者胰岛素治疗依从性，将血糖控制在理想水平，延缓并发症发生，降低医疗费用，提高生活质量[3]。延续护理是指通过一系列的行动设计用以确保患者在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协调性与延续性的照护。社区延伸护理及居家护理服务已成为当前社区医疗卫生发展的主流之一[4]。本文报道在家庭医生制下，采用社区延续护理管理居家胰岛素注射患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用整群入组法选取2018年8月—2019年1月在普陀区宜川街道社区卫生服务中心全科团队内进行家庭医生签约管理、并定期用医保结算开具胰岛素笔注射针头进行居家注射的2型糖尿病患者117例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[5]，用胰岛素笔进行居家注射≥1个月。将西区、北区内签约的患者作为对照组；将中远、东区内签约的患者作为观察组。观察组57例，其中女性27例，男性30例，平均年龄（68.92±5.18）岁，胰岛素注射时间（7.32±6.21）年。对照组60例，其中女性29例，男性31例，平均年龄（69.84±6.35）岁，胰岛素注射时间（8.01±5.97）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。排除视力和认知障碍者，合并糖尿病严重并发症或其他心脑血管疾病者。患者均知情同意，自愿参加该研究。

1.2 方法

对照组采用门诊护理管理方法，由门诊糖尿病管理护士为患者进行门诊预约，开展个体化健康教育指导、发放教育资料、示范胰岛素笔注射技术，每季度举办糖尿病专题讲座，协助家庭医生完善患者的糖尿病健康档案。

观察组在门诊护理管理基础上，增加社区延续护理方法。（1）组建社区延续护理小组：总护士长任组长，由3名主管护师、3名护师组成，平均工作年限17.6年，其中2名护士进行糖尿病管理护理。干预前全体成员进行2周集中培训，统一问卷调查问话和注射技术评价方法，考核合格后方可开展工作。（2）干预方法与频次。糖尿病管理小组成员与患者建立微信或通讯联系，实施连续性管理；主动与患者家属保持联系，接受家属针对糖尿病自我管理方面的电话或门诊咨询。每2周对患者进行电话访视，每月家庭访视1次，对胰岛素注射患者及家庭成员（主要是配偶、子女）进行胰岛素注射知识讲解，示范正确的注射方法，现场察看患者的注射过程，纠正错误行为。（3）其他干预措施。包括①心理护理；②饮食指导；③运动疗法；④药物治疗；⑤血糖监测；⑥低血糖预防与处理。

两组均干预24周。采用胰岛素规范化注射知识问卷[6]、焦虑自评量表（SAS）[7]和胰岛素注射评分标准分别评估患者干预前和干预后24周时的胰岛素规范化注射知识得分、焦虑程度和胰岛素注射评分。

1.3 评估方法

采用胰岛素规范化注射知识问卷[5]，内容包括胰岛素注射相关知识（8个条目），得分范围0～8分，得分越高，知识掌握程度越好。所有问卷采用护士与患者面对面提问、当场填写完成的方式。

SAS共20项内容，每项问题后面有4个评分选择，1分代表没有或很少有，2分代表小部分时间有，3分代表相当多时间有，4分代表绝大部分或者全部时间有。分数越高，表示症状越严重[7]。焦虑总分低于50分者为正常；50～60分者为轻度，61～70分者是中度，70分以上者是重度焦虑。

参照《中国糖尿病药物注射技术指南（2016版）》[8]制定胰岛素注射評分标准，共20个条目，总分100分，分值越高，表示注射技能越好。>80分代表完全掌握、50～80分为部分掌握、<50分为不能掌握。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，行Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胰岛素知识、规范化注射及焦虑情绪比较

干预24周后，观察组的胰岛素规范注射知识掌握以及规范注射技术得分明显高于对照组（P<0.01）；观察组的焦虑情绪平均得分明显低于对照组（P<0.01）；见表1。

2.2 两组干预前后血糖和糖化血红蛋白达标率

干预前两组血糖和糖化血红蛋白达标率无统计学意义（P>0.05，表2）。干预后观察组的空腹血糖、糖化血红蛋白达标率较干预前有显著提高（P<0.01）；且达标率优于对照组（P<0.05，表2）。

3 讨论

我国胰岛素注射患者的血糖达标率不高的重要原因之一就是胰岛素注射技术不规范，重复使用针头现象普遍存在。随着新医保政策的出台，使注射针头变为医保支付，从源头上大大降低了胰岛素治疗的糖尿病患者经济负担，为推行胰岛素笔规范化注射提供了有力保障。

胰岛素治疗是一项长久的行为，需要患者具备专业的理论知识和操作技能，通过自我管理实施和维持治疗的有效率。社区延续护理通过一系列个体化、专业化、甚至强化方法，通过多途径、建立家庭-社区-医院的延续护理模式，帮助患者掌握胰岛素注射知识和技能，最终达到规范化注射目标，减少技术错误。本研究显示，两组患者在干预实施的24周内，都未出现新发的脂肪增生人数，说明注射技术的规范可以避免脂肪增生的发生[9-10]。