医疗机构收费审计

曹瑾

摘要：医疗机构收费偏高，导致“看病难，看病贵”的问题一直是患者反映的热点问题。由于医疗机构普遍采用计算机信息管理系统，这就给审计机关提供了计算机辅助审计的可能。2018年，我们重点对县属某医院的业务收费数据进行了分析，突破了以往以财务审计为主的条框限制，通过对医疗收费数据的分析，揭露了医疗机构存在的大量违规问题，取得良好的审计效果。

关键词：医疗机构;收费审计;系统应用

习近平总书记在党的十九大报告中指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。公立医院作为我国医疗服务体系的主体，积极开展公立医院审计，加强对其收费业务的监督，将有利于防范乱收费现象，保障国家医改政策的落实，破解“看病难，看病贵”的难题，最终使广大百姓看病就医拥有更多获得感。

近年来，为进一步规范医疗机构收费行为，国家先后制定出台了药品价格政策、医疗服务收费国家标准等制度来规范医疗机构的各项收费行为，提高医疗机构管理水平。同时，医院为提高管理效率，逐步采用了计算机信息管理系统，很大程度上防范了乱收费的情况，但医院违规多收患者费用等问题仍然不同程度地存在。

随着信息技术的广泛应用，尤其是被审计单位会计核算及业务管理信息化水平的不断提高，单位传统的内部控制、业务管理及相应的纸质载体正逐渐被数字、网络技术所取代，审计面临着作业环境变化和审计对象外延扩展等多重挑战，传统审计思路、审计方法及审计组织实施方式也同样面临着新的考验。医院审计中，因为涉及医院专业知识较多，我们在审计中主要检查了医院收费中明显超标准收费的部分和明显违背常理和不合逻辑的问题，采取计算机辅助分析的办法，从多个角度对医院收费系统进行分析，取得了比较明显的审计效果。

医院主要收入来之医疗收费，而医院的主要收费项目是医疗服务项目、药品和医用消耗材料的收费。因此，对医院收费审计的重点应在以下方面进行审计。

一、医疗服务项目收费审计

（一）医疗服务项目中自立项目收费。通过将医院业务数据库中的医疗服务价格表与物价及医保部门提供的医疗服务价格表按编码、名称、单价等进行关联，查出医院与物价及医保部门的医疗服务价格表不相符的项目。通过医院收费表的收费项目看医院是否存在的自定义、自立项目的一些明显不合理的收费项目。比如，不采用国家统一收费编码，自立项目或超标准收费。一是收取病房消毒费、水电卫生费，查询卡等自立项目收费;二是超过国家标准收费，如通过多计算住医院天数多收取床位费、取暖费等。

（二）对收费项目进行拆解，肢解收费项目，形成重复收费或超标准收费。通过对收费明细表中某些项医疗项目及该项医疗项目内涵包含的内容筛选对比，查询是否有对已包含内容再次收费的记录，是否存在对医疗服务项目重复收费的情况。例如收取注射费后，加收注射用一次性针管和卫生材料费;收取各类妇产科接生费用又收缝合术费用、堵塞费用、胎心监测费用等;门诊收了体检费了又收挂号费等。妇科门诊检查患者未执行按每人次收取材料成本费规定进行收费，分别收取一次性垫巾、灭菌医用手套等一次性材料费等，超过规定标准费用。

（三）多收或超医疗服务项目标准收费。通过对医疗服务价格中项目内涵规定的内容设定条件查询。如将门诊收费明细表中门诊诊查费记录与医生职称表连接，对比分析实际收取的门诊诊查费及医生职称级别收费类别是否一致，查出未按职称级别收取门诊诊查费情况。手术中或经血管介入诊疗多收医用消耗材料;持续吸氧未按天计价多收吸氧费用;多收洗胃次数、多收救护车公里数;门诊同一天收取多次挂号及诊查费，多计住院天数造成多收住院诊查费、床位费等情况。床位费是否按医疗服务价格目录规定，一律计入不计出;收取重症监护费是否再重复收取分级护理费用，收取特级护理费、Ⅰ级护理费是否再重复收取口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等专项护理费用。

（四）不合逻辑的收费。根据地方收费标准表，持续吸氧、单价为4元/小时，但是在收费标准表的特殊说明里，规定吸氧类项目收费一天不得超过40元。针对以上政策，利用SQL语句找出医院变相违规收取费用情况。将医院业务费用流水表中的含‘吸氧的记录以发生日期，项目名称和住院号分组对收费金额统计求和，这样就得到了每个病人每天吸氧的费用。把每天超过40元的数据挑选出来，换算过来就是加压吸氧费或持续吸氧计算时间超过24小时。

（五）执行国家统一收费编码的收费超过收费标准的现象。如在一些传统中医治疗项目或辅助治疗项目中，其治疗次数都有严格规定。如果医疗机构在对患者治疗过程中，超过规定的治疗次数，同样属于超标准收费。

（六）医疗检查项目未按医嘱多收费。医院在患者做CT、DR、磁共振等医疗检查项目时，未按照医嘱检查内容计费。审计中应当提取医院业务数据库中的医嘱表，对检查次数多的项目进行汇总，按照病人统计医嘱中所开项目的情况，将收费明细表中病人费用进行分类汇总，对比以上的查询结果，找出医嘱表中开具的检查数量与收费明细表中实际收取的数量及费用的差异，查出未按医嘱多计费用的情况。

（七）是否存在降低入院標准行为。主要查询住院病人在入院期间除药品、检查、理疗、床位等费用外未发生过任何注射、输液费用的明细，筛选出这部分病人，结合病历等诊断资料来判断是否存在“挂床”现象。

（八）审查是否存在超剂量开药行为。将门诊处方明细库、门诊处方库等相关表，通过关键字段关联，生成审计中间表，并对审计中间表进行查询，提取出单张处方单种药品销售数量高于一定值（比如50）的记录。看是否符合“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”的规定。

（九）审查单张门急诊处方开药是否超过5种。通过将门诊处方库、门诊处方明细库等相关表关联的方式，提取出单张门急诊处方开药超过5种的记录。看是否符合“开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品”的规定。

二、药品和医用消耗材料收费审计

（一）药品售价加价率超过国家规定幅度的。审查药品是否超政府定价的最高零售价格;药品、医疗器械及卫生材料加价率是否按国家的规定执行;有无超定价及加价率的情况。对于药品、医用耗材明细的计算机账目进行查询时要注意药品、医用耗材计算机账目中的进价是否真实，防止医院在明细计算机账目中按规定的差价率倒计进价，掩盖实际进价超过标准加成的问题。在医院中药材定价审计中，由于国家中药材定价政策比较模糊，可根据市场调查并参考一般商品毛利率，创建中药材定价分析模型，筛选出一批定价偏高的药品。

（二）多计病人使用药品和卫生材料数量收费。调取医院HIS系统中一次性材料的出库数量和已收取费用数量，重点分析医院收费业务数据中实际收取的卫生材料的数量、金额，对比医院出库管理管理记录，确定两者的差异数量和金额。

（三）虚增消耗卫生材料数量收费。如医院按照40元/天（双人间）向患者收床位费，超出物价规定的10元，用卫生材料代替。审计中，从HIS收费系统采集医院全年向患者收费的某类卫生材料的数量，与从财务数据采集医院全年实际耗用数量进行比较，两者之差是医院多向患者收取的费用。

通过上述审计方法筛选出疑点数据后，还需通过协调医保部门、物价部门，咨询专家和部分住院患者，查阅相关资料等方式，剔除不合理因素，根据核实后的结果确认问题，准确定性。

参考文献：

[1]刘国跃.全民健康医疗保险大数据平台建设研究[D].厦门大学，2017.

[2]王娟.基于信息化视角的医疗机构内部审计初探[J].中国管理信息化，2016，19 （20）： 33-34.