喂食指导联合吞咽功能训练在脑梗死吞咽障碍患者中的作用探讨

刘文丽

（广东省第二中医院，广东 广州 510405）

脑梗死为神经系统的常见疾病，具有发病率高、致残率高及病死率高的特征[1]。吞咽障碍作为脑梗死患者最常见的严重并发症之一，不但会影响到患者的进食而造成电解质紊乱、营养不良等情况发生，同时还导致肺部感染发生率明显增高，更有甚者可因误吸诱发窒息而威胁生命安全[2]。因此，采用有效方式对脑梗死吞咽障碍进行干预是极为必要的。本研究观察喂食指导联合吞咽功能训练对脑梗死吞咽障碍患者的护理效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2016年3月至2018年2月收治的106例脑梗死吞咽障碍患者作为观察对象。纳入标准：①符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准，并经吞咽造影检查诊断为吞咽功能障碍；②家属及患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①急慢性感染、心肺疾病、肝肾功能障碍；②凝血功能障碍、听觉或视觉功能障碍、意识障碍、认知障碍；③口腔及咽部异常、气管切管；④精神类疾病；⑤恶性肿瘤。将所有入选患者根据随机数字表法分为两组，即观察组和对照组，每组各53例。观察组中男性30例，女性23例；年龄43～81岁，平均（56.48±11.25）岁；病程2～7个月，平均（4.85±0.92）个月；病变位置：基底节区29例，脑叶区19例，多发性病灶5例；洼田饮水试验结果：Ⅲ级33例，Ⅳ级20例。对照组中男性31例，女性22例；年龄45～80岁，平均（56.12±11.03）岁；病程2～9个月，平均（4.93±0.99）个月；病变位置：基底节区30例，脑叶区19例，多发性病灶4例；洼田饮水试验结果：Ⅲ级34例，Ⅳ级19例。两组年龄、性别、病程等情况比较无明显差别（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：两组基础护理措施相同，包括严密观察病情、积极给予心理指导、针对性营养指导等。对照组实行吞咽功能训练：①颊肌训练：指导患者尽最大力量张口，保持3～5 s，后放松；下颌向左、右移动，各保持3～5 s；闭嘴鼓腮，后将口腔内空气快速左、右移动，各保持3～5 s；鼓励患者尽量自己采用合适的力度对咬肌进行按摩，保持5～10 s。②舌肌训练：患者尽量将舌头伸直并达口腔外，保持3～5 s后，再尽量回缩；患者伸出舌头，护理人员用压舌板将舌尖压住，保持5～10 s；舌头分别伸向左、右唇角，与压舌板抗力，保持5～10 s。③咽喉肌训练：鼻咽深吸气，后保持闭气，保持3～5 s，后再缓慢呼气，保持3～5 s；吸气后闭气3～5 s，然后喊“啊”音，保持3～5 s；吸气后闭气3～5 s，然后用力咳嗽，保持3～5 s。④呼吸肌训练：患者用鼻咽吸气，保持腹部鼓胀，保持3～5 s；用鼻咽吸气，缩唇发“f”音，保持5～10 s；患者两手支撑椅面进行推压及屏气运动，然后突然深受并呼气发声，保持5～10 s。⑤发声训练：先指导患者进行单音、单字的训练，在发声的同时打开和闭合声门，以锻炼口唇及声门闭锁能力，2次/天，30 min/d。⑥冰刺激：护理人员使用无菌棉签沾冰水对咽喉壁、舌根、软腭进行刺激，在刺激的同时配以吞咽动作，2次/天， 30 min/d。观察组在对照组的基础上实行喂食指导：①喂食环境：为患者缔造舒适、安静的喂食环境，使患者心情保持愉快，精神保持放松。②食物的选择：根据患者生活习惯、口味喜好选择密度均匀、有一定黏性且易于吞咽的高蛋白、高维生素食物，禁忌过热、过硬及刺激性强的食物。③喂食原则：向患者及家属讲解少吃多餐的必要性，说明进食的顺序依次为：先是磨烂食物加糊，其次为剁碎食物加浓汤，最后为正常食物与稀汤，每餐喂食时间以不超过45 min为宜。④喂食注意事项 喂食时联合家属使患者保持30°仰卧位，并将头稍前倾，以防止误吸的发生；每次喂食以一小汤匙为宜，通过汤匙背面轻压一下舌面，以促进食物下咽；进食过程中，适当喂患者一些温开水，防止误吸；为防止食物反流，喂食结束后尽量保持坐立位30 min以上，实在不能坚持者应尽量避免翻身。

表1 两组吞咽障碍改善效果比较[n（%）]

表2 两组护理前后营养状况比较

表2 两组护理前后营养状况比较

组别 例数 Hb(g/L) ALB(g/L) TSF(mm)护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后观察组 53 102.65±21.66 125.53±17.45 29.41±8.13 36.71±7.26 10.27±3.19 16.47±3.25对照组 53 105.33±21.72 113.69±20.85 29.82±8.06 32.18±7.64 10.18±3.23 14.51±3.08 t-0.63605 3.1703 0.26072 3.1291 0.14432 3.1867 P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.3 观察指标：为两组吞咽障碍改善效果及护理前、后营养状况。吞咽障碍改善效果评定标准参照文献[3]拟定，于护理8周后进行评价，显效：洼田饮水试验结果较治疗前上升3级及以上；有效：洼田饮水试验结果较治疗前上升1～2级；无效：洼田饮水试验结果较治疗前无变化或下降。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。营养状况评定指标包括血红蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三头肌皮褶厚度（TSF），于护理前及护理8周后进行测定。

1.4 统计学处理：所有数据均由SPSS18.0软件处理，计量资料用（±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料以（n，%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组吞咽障碍改善效果比较：观察组吞咽障碍改善总有效率明显高于对照组，见表1。

2.2 两组护理前后营养状况比较：两组护理前Hb、ALB、TSF均无明显差别；观察组护理后Hb、ALB、TSF均明显高于对照组，见表2。

3 讨 论

脑梗死是指脑血管发生急性阻塞性病变，致使相关脑卒中缺血、缺氧，脑细胞发生水肿、变性、坏死[4]。吞咽障碍则是指各种原因所致的吞咽器官及其支配神经发生病理改变，致使进食受阻的一系列临床症状的同称[5]。相关报道[6]显示，约有50%的脑梗死患者在入院时即存在吞咽障碍，且这些患者多伴有吸入性肺炎、营养不良等并发症，致使患者病情恢复速度及预后受到严重影响。吞咽障碍根据吞咽阶段分期通常分为口腔期、咽期及食管期，脑梗死后吞咽障碍多出现在口腔期和咽期，口腔期患者多为舌、腭运动功能异常导致流涎、食物残渣堆积及鼻反流，咽期则是出现咽喉部感觉障碍、吞咽动作协调障碍、呛咳等，这些都与咽喉部肌肉组织运动功能障碍密不可分。因此，对脑梗死后吞咽障碍干预的关键为改善舌、腭、咽喉部等吞咽有关的肌肉运动异常。

吞咽功能训练是治疗吞咽障碍最常用的方式，借助神经促通技术和神经元再塑原理，口腔、面颊部及舌部的主、被动训练可有效的促进吞咽器官的血液循环，改善吞咽相关肌肉的灵活性和协调性，而冰刺激则可有效防止吞咽相关肌肉萎缩，并减少腺体分泌，加速口腔内及咽喉壁的感觉恢复，其疗效得到临床充分肯定。喂食指导根据患者的喜好、生活习惯及吞咽困难程度等情况对喂食时机、喂食方式、食物品种等进行选择，较好的降低了患者的吞咽难度，也可给予咽喉部一定的刺激，而促进吞咽反射的恢复。本组资料中，对照组实行吞咽功能训练，观察组在对照组的基础上实行喂食指导，经分析显示，观察组吞咽改善总有效率为92.45%，对照组为77.36%，观察组明显高于对照组（P＜0.05），两组护理前护理前Hb、ALB、TSF均无明显差别（P＞0.05），观察组护理后Hb、ALB、TSF均明显高于对照组（P＜0.05），说明喂食指导联合吞咽功能训练能有效提高脑梗死吞咽障碍患者的疗效，并改善营养状况，值得推广应用。