C臂机联合颞部微创切口在颧弓骨折手术治疗中的应用

黄擎 刘瑜 赵伟 姚玲玲 张艳梅 王道荣

[摘要]目的：探讨C臂机联合颞部微创切口在颧弓骨折手术治疗中的临床效果。方法：选择经颧骨CT确诊的40例颧弓骨折患者，随机分为两组。治疗组：20例，通过C臂机引导下经颞部微创切口给予颧弓骨折复位术;对照组：20例，经口内前庭沟黏膜切口给予颧弓骨折复位。术后3个月、6个月复查，通过患者张口度、满意度评估、并发症发生率及X线评价四个方面，评估患者手术治疗效果。结果：所有病例术区切口均一期愈合，术后3个月、6个月复查结果显示，治疗组术后骨折断端对位良好，无明显移位，通过患者张口度、满意度评估、并发症发生率及X线评价四个方面评估，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义。结论：C臂机联合颞部微创切口治疗颧弓骨折复位术具有微创、安全、效果可靠及复位精准等优点，值得临床推广使用。

[关键词]颧弓骨折;C臂机;颞部;微创外科

[中图分类号]R782.2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0085-03

颧骨颧弓位于颌面部较突起的部位，易受外伤发生骨折。作为颌面部常见多发的骨折之一，近年来，颧骨颧弓骨折的发病率有持续上升趋势。颧骨颧弓骨折可以引起骨折断端移位导致颧面部塌陷畸形、张口受限、复视、眶周瘀斑、眶下区麻木及眼睑闭合不全等症状，影响患者功能及美观，严重者会造成生理和心理的双重影响[1]。传统的治疗方法分非直视状态下手术复位和直视状态下手术复位两种。非直视状态下手术复位，多依据术者的经验判断，缺点在于常因复位不佳或者复位后又移位[2]。直视状态下手术复位常用的方法是头皮内冠状切口或者下眼睑切口行骨折复位[3]，缺点在于存在手术路径上、术区创伤大、易损伤面神经、眼睑外翻等并发症[4]。近年来，笔者科室采用C臂机联合颞部微创切口应用于颧弓骨折手术治疗中，旨在探索一种微创、并发症少、手术精准和治疗效果理想的手术方式，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 研究对象：选择2014年1月-2018年12月合肥市第二人民医院口腔颌面外科收治的40例颧弓骨折患者，均为闭合式单纯性颧弓骨折，其中男28例，女12例，年龄21～68岁。外伤原因：车祸伤23例、击打伤7例、不慎摔伤10例。其中两线骨折16例，三线骨折24例。所有患者受伤时间均在1周内，无陈旧性骨折。随机分为两组，每组20例。治疗组采用C臂机联合颞部微创切口手术方式，对照组采用口内前庭沟黏膜切口手术方式。两组患者在年龄、性别、骨折类型及手术组医生等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过合肥市第二人民医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法：积极完善术前准备，同侧耳周备皮五指，给予颧骨CT检查，明确骨折的部位、骨折断端移位情况，排除治疗及手术禁忌，明确手术治疗方案。治疗组：术前由放射科医师采集颧弓骨折术前图像，常规消毒、铺巾，复方盐酸阿替卡因行局部浸润麻醉，待麻醉显效，行颞部微创切口设计。在颞部发际后4cm、颧弓上方行一2cm大小水平切口，切开皮肤、皮下、颞浅筋膜和颞肌筋膜后，在颞肌浅面做一皮下隧道，经隧道放置骨膜剥离器至颧弓骨折断端下方;开启C臂机，以剥离器向外撬动骨折断端，引导颧弓骨折断端达到解剖学复位，另一只手触摸骨折断端处，防止撬动力量过大，导致骨折断端过度移位;摄片留存资料，检查颧面部外观及张口度正常后，缝合手术切口（见图1～2）;对照组：常规消毒、铺巾，复方盐酸阿替卡因行局部浸润麻醉，待麻醉显效;在口内上颌前庭沟黏膜作切口，切开黏膜及黏膜下组织，用骨膜分离器伸向颧弓的深面，另一只手触摸骨折断端处，防止撬动力量过大，导致骨折断端过度移位，将颧弓撬回原位，恢复颧弓外形，检查颧面部外观及张口度正常后，缝合手术切口。

1.3 术后处理：术后给予预防感染、止血、消肿、补液等对症治疗，嘱患者防止术区再次压迫受力导致骨折断端二次移位，术后3d肿胀期消退后，佩戴面部保护帽2周，观察组1周后拆除颞部缝线，对照组10d后拆除口内缝线，告知患者定期复诊。

1.4 效果评价标准：术后3个月、6个月复查，通过患者张口度、患者满意度评估、并发症发生率及X线评价四个方面，评估患者手术治疗效果。

1.4.1 张口度评估：无张口受限：上下切牙切缘间距仅可置三横指，约3.7～4.5cm;轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置两横指，约2.0～2.5cm;中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置一横指，约1.0～2.0cm;重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内。

1.4.2 面部对称及满意度评估：面部对称：面形改善好，左右面部对称，患者满意;面部基本对称：面形改善良好， 左右面部基本对称，患者基本满意;面部明显不对称：面形改善差， 左右面部明显不对称，患者不满意。

1.4.3 并发症发生率评估：从面神经损伤、术区血腫、术后感染、术区麻木及咬合关系五个方面统计并发症的发生率。

1.4.4 X线的评价标准评估：优：骨折断端对位对线好， 解剖外形与健侧比基本对称;良：对位对线恢复可， 解剖外形与健侧相比， 不完全对称;差：骨折对位对线差， 解剖外形与健侧相比， 差距大。

1.4.5 通过张口度，患者满意度，术后并发症发生频次，术后X线评价，四级对比评定。Ⅰ级：76～100分;Ⅱ级：51～75分;Ⅲ级：26～50分;Ⅳ级：0～25分。评分标准为：每项评定内容满分为25分，每项评定内容得分范围为0～25分，总分由四级评价得分直接相加获得，高得分说明患者愈合好，治疗效果明显。

1.5 统计学分析：所有数据经SPSS 23.0分析，通过独立样本t检验、秩和检验或卡方检验，比较治疗组与对照组在张口度、满意度评估、并发症发生率、X线评价及治疗效果之间是否有显著差异。

2  结果

所有病例术区切口均一期愈合，术后3个月、6个月复查结果显示，治疗组及对照组共40例患者颧弓骨折术后切口愈合良好，均无明显瘢痕。

2.1 张口度评价结果：两组术后1周、术后3个月张口度评价比较，有显著性差异，具有统计学意义（P<0.01）;治疗组术后1周、术后3个月与术前张口度比较，有显著性差异，具有统计学意义（P<0.01）;治疗组与对照组术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 满意度评估结果：治疗组20例，满意15例，基本满意5例;对照组20例，5例不满意，两组满意度比较，存在显著性差异（P<0.05），见表2。

2.3 并发症发生率评估：治疗组20例，1例术区麻木，对照组中发生并发症的频次为7次，其中术区血肿、术后感染分别为2次，两组并发症发生率比较，存在显著性差异（χ2=3.906，P=0.048<0.05）。

2.4 术后3个月X线评估结果：治疗组20例，15例X线结果显示骨折断端复位好、愈合好，见图3～4;对照组中X线评估存在5例对位欠佳，复位不准确，两组X线评估比较，存在显著性差异（P<0.05），见表3。

2.5 四级评定手术治疗效果：通过张口度，患者满意度，术后并发症发生频次，术后X线评价，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

临床上，针对颧弓骨折手术选择正確的手术切口方式一方面能够有效降低整体手术的难度，使得骨折位置更好的暴露，同时也能够有效减少术中术后并发症的发生，对于提升患者的满意度具有重要意义[6]。颧弓骨折的传统手术方法分口内切口闭合复位术和头皮冠状切口坚强内固定术，口内切口闭合复位术多依据术者的经验判断，复位的准确性存在较大偏差，头皮冠状切口的优点是术野暴露良好，容易操作和精准复位，美观性好，面部无明显瘢痕，缺点在于手术路径长、术区创伤大、术中出血较多，眼睑外翻等并发症[7-8]，此外患者常会出现秃发，面神经麻痹，颞窝凹陷、面部术区麻木等较为严重的并发症[9-10]。本研究中治疗组和对照组与术前张口度相比均有明显改善，术后患者配合张口训练，辅助张口功能改善明显，因此，两组术后6个月张口度比较差异无统计学意义。对照组选择口内前庭沟切口，并发症主要发生在术区血肿、术后感染两个方面，这是因为口内手术路径中血供丰富，易伤及血管导致血肿;其次，术后2例感染可能与口腔内属于污染切口有关。随着微创医学和精准医学理念的提出，本研究选择颞部微创切口的优点：①切口小，颧面部无瘢痕，I类切口，避免感染;②手术操作简单，创伤小，无面神经损伤;③解剖层次清晰，易于复位，能够避开重要解剖结构，出血少;存在的缺点：①此类手术方式，仍属于闭合复位术进行，难以保证颧弓骨折复位的精准;②不能采取内固定手术，外力压迫可造成骨折断端二次移位而导致治疗失败[11]。

为了克服颞部微创切口手术的缺点，有学者将内窥镜技术引入颧弓骨折治疗过程中，内窥镜的优点在于可获得更广泛的手术视野，正确的复位骨折断端和放置内固定装置[12-13]，然后内窥镜对操作技术要求较高，操作不熟练难以精准复位骨折断端，难以推广。笔者科室将C臂机引入本研究中，认为这是一次微创外科和精准医学的完美结合，作为一种新的治疗理念，具有传统手术治疗方法无法比拟的优点和患者满意度。首先，在C臂机影像系统的引导下，能够明确骨折断端移位情况，对骨折断端进行精准的解剖学复位;其次，避免了手术的盲目性和反复撬动造成的组织损伤和出血增加;最后，显示器同步显示复位效果，疗效可靠，颧面部外形恢复好。本研究中治疗组15例患者X线结果显示骨折断端复位好，愈合好，近似解剖学复位，而对照组中存在5例对位欠佳，复位不准确病例。C臂机引导下，优势明显，但是手术及治疗过程中仍需要着重注意两个方面：①医患双方都要接受一定剂量的X线辐射，因此要求术者操作熟练，减少曝光时间和次数，加强对医患之间的辐射防护;②嘱患者防止术区再次压迫受力导致骨折断端二次移位，术后3d肿胀期消退后，佩戴面部保护帽2周。

综上，微创技术和精准医学是医学发展的大势所趋，颞部微创切口充分体现了微创的特点，C臂机引导下同步显示符合精准医学的要求。因此，笔者认为C臂机联合颞部微创切口治疗颧弓骨折复位术具有微创、安全、效果可靠、复位精准等优点，值得临床推广使用。

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[收稿日期]2019-05-14

本文引用格式：黄擎，刘瑜，赵伟，等.C臂机联合颞部微创切口在颧弓骨折手术治疗中的应用[J].中国美容医学，2019，28（9）：85-88.