急性冠脉综合征合并心房颤动患者抗栓治疗现状分析

陈安 李迪 潘敏 黄小瑜 易燕桃 叶志能 郑银华

[摘要]目的 调查急性冠脉综合征（ACS）合并心房颤动（AF）住院患者的抗栓治疗情况，为临床该类患者的抗栓治疗管理提供参考。方法 对2013年1月～2017年6月在肇庆市第二人民医院住院的ACS合并AF患者的临床资料进行回顾性分析。结果 全部69例ACS合并AF患者中，高卒中风险68例（98.55%），高出血风险58例（84.06%），高卒中高出血风险58例（84.06%），高卒中低出血10例（14.49%）。高卒中高出血风险患者中，主要选用双联抗血小板药治疗（39.28%），其次为双联抗血小板药+单一抗凝药（33.93%）、单一抗血小板药（14.28%）。高卒中低出血风险患者中，主要以双联抗血小板药+单一抗凝药（41.67%）治疗，其次为双联抗血小板药（25.00%）、单一抗血小板药+单一抗凝药（16.67%）。结论 我院ACS合并AF患者中大部分为高卒中高出血风险人群，同时合并多种高危因素，抗栓治疗以双联抗血小板治疗为主，抗凝治疗仍存在一定的不足。

[关键词]急性冠脉综合征;心房颤动;抗血小板;抗凝

[中图分类号] R541.7+5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（b）-0166-04

[Abstract] Objective To investigate the antithrombotic treatment of patients with acute coronary syndrome （ACS） complicated with atrial fibrillation （AF）， and to provide reference for the anti-thrombotic treatment management of such patients. Methods The clinical data of patients with ACS combined with AF admitted to the Second People′s Hospital of Zhaoqing City from January 2013 to June 2017 were retrospectively analyzed. Results Among all 69 patients with ACS combined with AF， 68 cases （98.55%） had a high risk of stroke， 58 cases （84.06%） had a high risk of bleeding， 58 cases （84.06%） had a high risk of high stroke， and 10 cases（14.49%） had a high stroke and low bleeding. Among patients with high risk of stroke and high bleeding， mainly treated with dual antiplatelet drugs （39.28%）， followed by dual antiplatelet drugs and single anticoagulant （33.93%） and single antiplatelet drugs （14.28%）. Among patients with high risk of stroke and low bleeding， mainly treated with anti-platelet drugs and single anticoagulant （41.67%）， followed by dual antiplatelet drugs （25.00%）， single antiplatelet drugs and single anticoagulant （16.67%）. Conclusion The vast majority of patients with ACS complicated with AF in our hospital are at risk of stroke and high bleeding. At the same time， a variety of high-risk factors will be combined. Dual antiplatelet therapy is mainly used in antithrombotic therapy. There are still some deficiencies in anticoagulation therapy.

[Key words] Acute coronary syndromes; Atrial fibrillation; Antiplatelet therapy; Anticoagulation therapy

急性冠脈综合征（ACS）是常见的急性心血管疾病，包括不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死。心房颤动（AF）是最常见的持续性心律失常，而ACS合并AF是临床常见的严重性心血管疾病，发生率为10%～21%[1]。两者有着共同的危险因素，如心力衰竭、高血压、糖尿病等[2]。

ACS血栓为动脉血栓或白色血栓，富含血小板，纤维蛋白相对较少。AF血栓为静脉血栓或红色血栓，富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少，血栓脱落易导致脑栓塞或外周动脉栓塞。AF与冠心病血栓形成的机制不同，因此抗血栓治疗策略也存在差异。大量临床研究已经证实，有高卒中风险的AF患者需要口服抗凝药物来降低卒中和全身性血栓栓塞事件发生的风险[3]，而ACS患者需要抗血小板药物来减少心血管事件的发生[4]。ACS合并AF患者抗血栓治疗的难点在于这两种药物并不能相互替代，然而联用抗凝和抗血小板药物又面临着增加出血的风险[5]。如何使患者在抗栓治疗中获益最大的同时，又将出血风险降至最低，这是制订ACS合并AF患者抗血栓治疗方案的关键。

本研究采用CHA2DS2-VASc评分系统评估患者的卒中风险，采用HAS-BLED评分系统评估患者的出血风险，从而权衡抗栓治疗的利弊，评价ACS合并AF患者抗栓治疗方案的合理性，旨在为临床ACS合并AF患者的抗栓治疗管理提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2017年6月在广东省肇庆市第二人民医院住院且诊断为ACS合并AF的69例患者作为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁，男女不限;②临床诊断符合ACS合并AF，既往或住院期间心电图记录到明确的AF;心肌损害标志物肌钙蛋白T（cTnT）和I（cTnI）起病3～4 h后升高或者心电图显示有典型的ST-T改变者诊断为ACS[6]。排除标准：①活动性出血;②伴出血风险增加疾病如血小板<50×109/L、动脉瘤和凝血功能障碍等;③伴严重疾病如严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等;④伴华法林和肠外抗凝等抗凝药物或阿司匹林等抗血小板药物禁忌证;⑤病情危重，无法语言交流的患者;⑥临床预期寿命<1年的患者。

1.2研究方法

根据患者的既往病史、用药史、症状、体查、辅助检查、治疗情况等进行回顾性分析，采用CHA2DS2-VASc评分系统评估ACS合并AF的血栓风险，采用HAS-BLED评分系统评估该类患者的出血风险[7]。CHA2DS2-VASc评分≥2分为高卒中风险，HAS-BLED评分≥3为高出血风险。CHA2DS2-VASc评分≥2分，建议抗凝治疗;评分为1分，建议抗凝或阿司匹林，优选抗凝治疗;评分为0分，建议阿司匹林或不抗栓治疗。HAS-BLED评分为0～2分为出血低风险，评分≥3分为出血高风险[8]。

1.3统计学方法

采用Excel 2010软件对入选患者的具体病史和用药史等进行统计分析。

2結果

2.1一般情况分析

入选的69例患者中，年龄>75岁40例，65～75岁18例，≤65岁11例;平均年龄（72.1±6.2）岁;男45例（65%），女24例（35%）;CHA2DS2-VASc评分≥2分68例（98.55%）;HAS-BLED评分≥3分有58例（84.06%）;低卒中低出血（CHA2DS2-VASc评分<2分且HAS-BLED评分<3分）1例（1.45%），高卒中低出血（CHA2DS2-VASc评分≥2分且HAS-BLED评分<3分）10例（14.49%），高卒中高出血（CHA2DS2-VASc评分≥2分且HAS-BLED评分≥3分）58例（84.06%）。抗栓治疗方案中，双联抗血小板+单一抗凝25例（36.23%），单一抗血小板+单一抗凝5例（7.25%），双联抗血小板25例（36.23%），单一抗血小板9例（13.04%），单一抗凝4例（5.80%），未用药1例（1.45%）。

2.2风险评估与抗栓治疗方案分布情况

低卒中低出血风险组1例患者采用单一抗血小板药联合单一抗凝药治疗;高卒中低出血组患者均有抗栓治疗，以抗凝治疗为主（58.33%）;而高卒中高出血风险组患者主要为双联抗血小板治疗（39.28%），其次为双联抗血小板+单一抗凝，具体用药情况分布见表1。

2.3既往病史与抗栓治疗方案分布情况

入选患者均存在心功能不全病史，其中高血压病史45例（65.22%），卒中史23例（33.33%），出血史4例（5.80%），其他危险因素如糖尿病、血管疾病、肝肾功能异常等均有一定的比例。总体来看，合并有心功能不全、高血压、糖尿病、血管病变、栓塞史等高危因素的患者，主要采用三联抗栓治疗或双联抗血小板治疗，既往有出血史患者主要选用双联抗血小板治疗，具体分布情况见表2。

3讨论

冠心病和AF都是临床上常见的慢性疾病，两者具有相似的高危因素，如年龄、高血压、糖尿病等[9]。ACS作为冠心病中急性发病的临床类型，合并AF时不仅使抗血栓治疗的策略变得棘手，而且该类患者的预后较差[10]。对于ACS合并AF患者，无论单纯抗凝还是双联抗血小板药物治疗，均难以达到预防冠状动脉血栓事件和卒中的目标，而联用抗血小板和抗凝药物又会增加患者的出血风险[11]，因此，评估ACS合并AF患者的血栓和出血风险是该类患者抗栓治疗的前提。

近年来国内外关于ACS合并AF患者的抗栓策略共识基本一致[8，12]，CHA2DS2-VASc评分≥1分且HAS-BLED评分≤2分时建议选择口服抗凝药+双联抗血小板药治疗6个月，然后口服抗凝药+单一抗血小板药治疗至12个月，之后终身口服抗凝药。对于HAS-BLED评分≥3分的高出血风险患者，口服抗凝药+双联抗血小板药治疗4周，然后口服抗凝药+单一抗血小板药治疗至12个月，之后终身口服抗凝药。CHA2DS2-VASc评分≥2分的高危卒中风险患者建议急性期双联抗血小板联合肝素短期抗凝，然后桥接华法林联合双联抗血小板治疗3～6个月。本研究结果显示，ACS合并AF患者中多数存在心功能不全、高血压、血管病变及卒中等病史，这些高危因素也使得抗栓用药方案多样化。高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）患者基本都予以抗栓治疗，合并高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）时以单纯抗血小板治疗为主，即使合并低出血风险也仍有部分患者未予以抗凝治疗。

研究显示[13]，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，ACS（或经皮冠状动脉介入术后）合并AF患者短期（如4周）选用华法林联合双联抗血小板治疗，可明显降低AF脑卒中和冠状动脉栓塞事件，且并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比。对于高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥2分）ACS合并AF患者，若无禁忌推荐使用华法林抗凝治疗。大样本的队列研究显示[14]，在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。华法林是AF脑卒中预防及治疗的有效药物[15]，本研究入选患者选用口服抗凝药物以华法林为主。

综上所述，我院ACS合并AF住院患者普遍存在高卒中、高出血风险，抗栓药物治疗还存在一定的不足。临床医师应根据患者的具体病情变化，权衡血栓和出血风险来制订最优的个体化给药方案，同时应加强对患者的用药教育。

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（收稿日期：2018-07-18  本文编辑：祁海文）