离子钙水平与高血压性脑出血初始血肿量的相关性分析

林宽荣，张艺滨，李光海，王建群，陈良鑫，潘志铭

（福建省德化县医院①影像科，②神经外科，福建 泉州 362500）

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压疾病靶器官损害严重的并发症之一，具有高致死率和致残率，30 d的死亡率达30%～50%［1］；特别是初始脑血肿量（baseline hematoma volume，BHV）大、脑室内积血、格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）评分低、早期再出血的急性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者预后更差。BHV是早期血肿扩大及判断ICH预后的影响因子之一［2-3］。研究［4-6］显示，血清总钙与ICH的血肿量相关，但以上研究存在一定的局限性：①未区分ICH类型，因ICH包括HICH、脑血管畸形、颅内动脉瘤、烟雾病等破裂引起的出血，血清总钙在各类疾病中的作用机制不同；②血清总钙并不能真实反映体内钙的情况［7］，因血清总钙包含游离钙（离子钙）、蛋白结合钙、有机酸结合钙，其中具有生理活性的为离子钙；③脑血肿量的计算采用多田公式法，与计算机重建血肿量存在差异［8］。目前，离子钙水平与BHV之间的相关性未见文献报道。因此，本研究回顾性分析我院2015年1月至2017年12月连续收治的88例HICH的临床资料，探讨离子钙水平与BHV的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料88例中男51例，女37例；年龄37～95岁，平均（61.66±12.86）岁。头颅CT扫描显示基底节区血肿77例，脑叶血肿6例，小脑出血5例，破入脑室22例。

入选标准：①既往有高血压病史，首发症状出现6 h内行颅脑CT确诊ICH；②入院时检查动脉血离子钙水平、血常规、凝血功能、血生化等，记录GCS评分；③入院时BHV≥5 mL。排除标准：①脑梗死后脑出血；②原发性脑室出血或脑干区出血；③行CTA排除颅内动脉瘤、脑血管淀粉样变性、血管畸形、烟雾病等；④肿瘤、颅脑外伤引起的出血；⑤有心肝肾疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤及甲状旁腺疾病等。本研究通过医院伦理委员会同意，患者或家属签署知情同意书。

根据离子钙水平将患者分为2组［9］：≤1.12 mmol/L为低离子钙组；＞1.12 mmol/L为正常组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用GE Optima 660 64排128层螺旋CT，以眶耳线为基线。扫描参数：120 kV，76 mAs，层厚、层距均为5 mm，行头颅平扫及1.25 mm层厚重建。由高年资影像医师在GE AD 4.6后处理工作站行脑血肿三维重建获取脑血肿量，选择需要测量的图像序列，进入2D操作界面，使用彩色编码测量工具图标，分别在矢状位、冠状位调整图框大小，使出血灶包括在内，将出血灶CT值设定为50～100 HU，最后读出CT为50～100 HU的相应颜色体积，即为脑血肿量（mL）。

1.2.2 治疗方法 患者入院后行脱水降颅压、控制血压、神经营养药物等治疗，保持呼吸道通畅，防止并发症；符合HICH手术指征时，征得家属同意，立即行手术治疗。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件分析影响BHV的因素。计数资料行χ2检验；计量资料以表示；其中正态分布资科比较行独立样本t检验，非正态分布资料比较行Wilcoxon秩和检验。以糖尿病、高脂血症、性别、年龄、血清总钙、离子钙、收缩压、舒张压、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间国际比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、发病至CT检查时间出血部位为自变量，BHV为因变量，行多元逐步线性回归分析，行方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经t检验、Wilcoxon秩和检验显示，2组血清总钙、GCS评分、BHV比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；2组糖尿病、高脂血症、性别、年龄、发病至CT检查时间、收缩压、舒张压、PLT、APTT、PT、INR、出血部位比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

多元逐步线性回归分析显示，离子钙水平、GCS评分均与BHV呈负相关（均P＜0.05），而患者的基础疾病（糖尿病、高脂血症）、年龄、性别、收缩压、舒张压、血清总钙、PT、APTT、PLT、出血部位与HICH患者的BHV均无相关性（均P＞0.05）。回归方程为：BHV=140.845-2.483×GCS评分-87.614×离子钙水平。

3 讨论

BHV是ICH患者不良预后的影响因子，血肿量越大，占位效应越明显，神经功能受损程度严重，预后不良［2-3，10］。影响HICH的BHV因素较多，如年龄、发病时间、凝血功能、血糖等［3，6］。有研究［4-5，7］提出，血清总钙与急性脑出血BHV存在相关性，即血清总钙能够反映脑出血血肿量的大小和病情危重程度。Morotti等［6］研究发现，自发性脑出血患者入院血清总钙＜84 mg/L的低血钙组BHV（37 mL）比正常血钙组（16 mL）大，两者比较差异有统计学意义；相关性分析显示，低血钙水平与不良预后独立相关。Inoue等［11］将急性自发性脑出血患者根据入院血清总钙水平分为4组，经多因素分析显示，入院低血清总钙组具有更大的初始血肿（P=0.025）和更高的美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分（P=0.020）。Li等［12］发现急性自发性脑出血入院时血清总钙（t≤2.41 mmol/L）是BHV较大、NIHSS评分较高和不良预后的独立影响因子。但上述研究未区分ICH类型，且血清总钙在各类疾病中的作用机制不同。血清总钙并不能真实反映体内钙的情况［4，7］。本研究发现，BHV与离子钙水平呈负相关，而血清总钙、PT、APTT、PLT与HICH患者的BHV无相关性。

综合相关文献资料，HICH的发病机制可能与凝血功能受损、入院血压较高、钙磷代谢紊乱等因素相关。HICH患者离子钙水平与BHV具有相关性。具有生理活性的离子钙几乎参与了所有的凝血过程，是凝血级联反应中必不可少的辅因子［9，12-13］，在凝血酶原向凝血酶的转化中起非常重要作用。动物实验［13］发现，降低的血钙水平与凝血时间延长及出血倾向有关。Morottii等［6，12］发现，入院时血清总钙浓度与INR、APTT呈显著负相关，进而导致凝血功能紊乱，加剧出血，致使低血钙组BHV更大。另一方面，离子钙作为血小板活化过程中的启动因子及活化通路的第二信使，参与血小板活化、黏附、聚集及血栓形成。血小板被活化后，钙离子激活ATP酶并提供能量，引发血小板收缩、变形，释放活性物质或在凝血过程中形成凝血酶，最终激活血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoproteinⅡb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa），并与纤维蛋白原结合，通过正反馈作用使更多的血小板相互黏附，形成血小板聚集，形成血栓［14-16］。离子钙降低，导致血小板聚集减少，加剧再出血。颅内出血启动凝血过程会消耗钙离子，使离子钙水平进一步下降［6］。BHV越大，消耗的离子钙越多，其离子钙水平也就越低。对于低离子钙水平的HICH患者，其早期再出血的发生概率增加，预后不良［5-7，17］。

表1 不同离子钙水平分组的资料比较

具有生理活动性的离子钙在血管反应性中起作 用［9-13，18-19］，但具体机制并不清楚。Inoue等［11，13］认为，低血钙症可能导致血压升高，动脉血管张力增大，使血管持续收缩局部缺血区，随后升高局部压力，发生再出血，进而使血肿增大。但Morotti等［6］认为，低血钙与血压升高并无关系，高血压患者合并低钙血症并不常见。本研究显示，低离子钙组与正常组的收缩压、舒张压差异均无统计学意义，与Morotti等［6］研究一致。

钙在肌肉收缩、神经递质传递、激素分泌等生理过程中起着重要作用。钙稳态受甲状旁腺激素活性维生素D3和降钙素调节。HICH发生时，机体可发生应激-应急反应，血皮质醇可反应性升高，抑制拮抗甲状旁腺激素，致使后者活性降低，导致钙磷代谢紊乱，引发低钙血症［5］，其中影响最大的应为具有生理活性的离子钙。HICH可引起脑水肿、脑组织缺血缺氧，导致细胞膜损伤，进而破坏神经细胞；通过血肿占位性压迫及神经元细胞的破坏致使钙离子大量向细胞内转移，进一步导致低血钙［4］。

HICH后血肿直接压迫脑组织或脑水肿，形成占位效应，甚至脑疝，脑干功能衰竭［20］，患者会出现不同程度意识障碍。意识障碍程度是反映脑损伤程度的重要指标，也是GCS评分的一个重要项目。本研究发现，HICH患者的BHV越大，GSC评分越低，表明HICH的BHV大小与病情危重程度呈负相关。

综上所述，HICH的BHV与离子钙水平、GCS评分呈负相关，即患者的离子钙水平越低，BHV越大，GSC评分越低；间接表明离子钙水平是影响HICH的BHV和GSC评分（更多神经功能缺陷）的一个指标。因此，对低离子钙水平的HICH患者，早期补钙可能为治疗的一个靶点，但有待深入研究，如补钙的阈浓度、时间窗等。

（收稿日期2018-11-25）

2019年第5期继续教育选择题

1.肺通气显像的原理是以下哪一种机制（ ）

A.细胞选择性摄取 B.吸入沉积

C.微血管栓塞 D.特异性结合

E.通透弥散

2.肺灌注显像时不正确的方法是（ ）

A.吸氧，最好吸至静脉注射显像剂完毕

C.注射时应尽量避免回血

D.显像剂含蛋白颗粒20万～70万个

E.注射前摇匀显像剂

3.下列不是肺通气显像适应证的是（ ）

A.与肺灌注显像结合鉴别诊断肺栓塞或慢性阻塞性肺疾病

B.肺实质疾病的诊断、治疗效果观察及预后评估

C.通过测定V/Q比值判断肺功能

(2)相关性问题。在课程内容的设置上，出现与目前的技术环节出现脱节的现象，在教学内容设置上有滞后的现象。

D.肺结节病

E.阻塞性肺疾病的诊断及病变部位的确定

4.肺通气/灌注显像正常时，以下叙述正确的是（ ）

A.肺栓塞可排除 B.肺栓塞更低可能性（＜10%）

C.肺栓塞低度可能性（10%～20%）

D.肺栓塞中度可能性（20%～80%）

E.肺栓塞高度可能性（＞80%）

5.有关肺通气/灌注显像下列叙述正确的是（ ）

A.肺灌注和肺通气均异常可排除肺栓塞

B.肺通气正常可排除肺栓塞

C.肺灌注正常、肺通气异常不能排除肺栓塞

D.肺灌注异常、肺通气正常可排除肺栓塞

E.肺灌注正常可排除肺栓塞

6.女，45岁，右胫骨骨折内固定术后3周，气促、呼吸困难4 d，伴胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血等症状。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率102次/min，律齐。辅助检查：X线胸片未见异常；肺灌注显像提示右下肺前基底段、外基底段、后基底段放射性分布稀疏；肺通气显像未见异常。首先考虑的诊断是（ ）

A.肺炎 B.脂肪栓塞

C.心肌梗死 D.原发性肺动脉高压

E.肺血栓栓塞症

备注：选择题的答案均来自继续教育讲座，请将答案发送至编辑部电子邮箱，或参与杂志微信公众号答题，成绩合格者，每年将授予国家级继续教育学分6分。