胆囊穿孔的MRI表现

钱伟伟，任 燕，杨 婷，陈万军，张 莉

（甘肃省兰州市第二人民医院影像科，甘肃 兰州 730046）

胆囊穿孔好发于老年及糖尿病患者，是胆道系统疾病的严重并发症及外科急腹症之一［1］。随着人们生活水平提高、高脂饮食摄入增加、生活压力增大及生活节奏加快等原因，胆囊炎、胆囊结石等相关疾病发病率逐年上升，胆囊穿孔的发生率也相应增加，虽部分胆囊穿孔症状隐匿，但发生时可危及生命，因此临床需早期准确诊断并及时手术治疗。影像学检查在胆囊穿孔的早期诊断中具有重要作用，MRI能客观反映胆囊穿孔的特征、累及范围及程度。回顾性分析我院2016年6月至2017年9月经手术证实的15例胆囊穿孔的MRI资料，以加强对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料15例中，男9例，女6例；年龄40～84岁，平均64.5岁。所有患者均有慢性胆囊炎、胆结石病史，部分有不同程度的急性发作疼痛史，3例伴发热、恶心，体温37.5～38.5℃，心率加快，血压轻度波动，上腹部压痛，腹肌紧张，部分可有腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失；实验室检查白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEC）计数增高，部分患者转氨酶增高，碱性磷酸酶、转肽酶不同程度增高，白蛋白下降，凝血功能不同程度改变。

1.2 仪器与方法 采用GE HDe 1.5 T超导型MRI仪进行扫描，患者取仰卧位，脚先进，扫描范围自肝顶至双肾下极，层厚6 mm。扫描序列：冠状面FIESTA，横轴面呼吸触发、脂肪抑制FSE T2WI，横轴面屏气、脂肪抑制FSE T1WI，横轴面化学位移序列，横轴面呼吸触发DWI（b=600 s/mm2）；动态增强扫描采用3D LAVA，层厚5 mm，对比剂使用含钆对比剂，经手背静脉注射，流率2.0～2.5 mL/s，追加注射生理盐水10 mL，分别于注射对比剂后15 s、50～60 s、3～5 min、5～10 min，行动脉期、门静脉期、平衡期、延迟期扫描。

2 结果

2.1 一般情况15例均经手术证实为胆囊炎和（或）胆囊结石或胆囊癌合并胆囊穿孔，其中胆囊结石11例，单纯胆囊炎型2例，胆囊结石合并胆囊癌2例；胆囊穿孔部位均为底、体部。

2.2 MRI征象 ①15例T2WI示胆囊壁连续性中断，动态增强扫描静脉期或延迟期显示强化的黏膜连续性中断，局部可见小破损口（图1）；②胆囊壁水肿增厚11例，T2WI可见水肿增厚的胆囊壁浆膜层信号增高，增强扫描可见胆囊壁明显增厚，大部分壁增厚≥5 mm，并呈持续性较显著强化，部分患者胆囊壁强化呈分层样（图2）；③胆囊结石13例，胆囊周围脂肪间隙及网膜渗出5例，胆囊周围可见液性及索条样T2WI高信号改变（图3）；④穿孔处及肝实质内局部脓肿形成4例，病变中心脓液DWI呈高信号，ADC值＜1.1×10-3mm/s2，在相应的ADC图中，脓液呈低信号，增强扫描各期病变边缘呈环形强化（图4）；⑤肝周积液2例，横轴位表现为肝周弧形或新月形T1WI低信号、T2WI高信号（图5）；⑥胆囊癌合并穿孔2例，其中1例可见胆囊壁局限性增厚并软组织肿块形成，增强扫描呈持续性不均匀轻中度强化，术前诊断为胆囊癌合并穿孔，与术后病理一致（图6），另1例胆囊壁未见明显增厚，仅有胆囊穿孔表现，诊断为胆囊炎并穿孔，而术后病理证实合并胆囊癌（图7）。

3 讨论

胆囊穿孔是胆道感染、胆道创伤、胆石症、胆囊肿瘤等胆道系统疾病的严重并发症之一，发生率为5%～10%［1］，重者可危及生命，故临床需早期准确诊断并及时手术治疗。

3.1 概述 胆囊穿孔原因：①胆囊动脉为终末动脉，基本无侧支循环，当胆囊结石突然嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，引起胆囊梗阻，胆汁引流不畅，胆囊内压力升高，胆囊壁张力增高，影响胆囊壁的血液及淋巴循环，使其缺血坏死导致穿孔。②胆汁酸的毒性作用，由于细菌感染，胆盐被细菌分解成有毒的胆汁酸，损伤胆囊黏膜，使胆囊壁受损而导致穿孔［2］。

根据穿孔时间，胆囊穿孔分为急性穿孔（Ⅰ型）、亚急性穿孔（Ⅱ型）和慢性穿孔（Ⅲ型）［3］，其中以急性穿孔较常见，亚急性和慢性穿孔临床症状及体征一般不明显，常不伴剧烈腹痛及发热等症状，病情发展常较隐匿性，故称为隐匿性胆囊穿孔，临床易误诊。胆囊穿孔常发生于60岁以上男性，特别是Ⅱ、Ⅲ型患者，老年男性是胆囊穿孔的风险因素［4-5］。本研究平均年龄64.5岁，其中男性占60.0%（9/15），与上述文献结果一致。

胆囊穿孔时胆汁漏入腹腔，但其症状与急性胆囊炎很难区分，易延误治疗，因此，影像学检查在胆囊穿孔的诊断中发挥重要作用。目前，临床常用的影像学检查方法有超声、CT和MRI。超声简便经济，但穿孔后常合并腹腔内积气导致局部结构显示不清，有研究［6］认为其检测穿孔的灵敏度较低。MSCT扫描时间快，且薄层重组可多方位显示胆囊壁缺损部位，但有一定辐射损害。而MRI软组织分辨力更高，能多方位、多参数扫描，可为临床提供更多信息，提高诊断准确率。

3.2 胆囊穿孔MRI表现 ①直接征象：胆囊壁局部缺损、黏膜线中断或呈壁龛征。中断处胆囊壁失去正常形态，局部塌陷且不连续，有时穿孔处显示瓣膜样结构，可随腹腔压力改变呈“摆动征”［7］。②间接征象：胆囊周围积液或肝周积液、胆囊周围脓肿形成、胆囊塌陷或肿大、胆囊或肝内胆管积气、肠梗阻等。其中胆囊壁中断处积液较多或脓肿形成是重要间接征象，其形成原因是急性胆囊炎、胆囊结石导致胆汁的黏度增高或屈服应力产生致流动特性减弱而分布在穿孔处胆囊旁。脓肿形成时DWI表现为脓液呈明显高信号，增强扫描可见脓肿壁强化。胆囊癌型胆囊穿孔表现为胆囊壁缺损呈火山口样改变，残壁明显不规则增厚，有时可见软组织肿块形成，增强扫描呈持续性强化。

3.3 鉴别诊断 胆囊穿孔需与以下病变鉴别：①急性胆囊炎伴胆囊窝积液，两者均可表现为胆囊壁增厚，增强扫描可见分层现象，但单纯胆囊炎无胆囊壁黏膜连续性中断、缺损，胆囊窝积液也相对较轻。②细菌性肝脓肿，典型表现为增强扫描后环形强化，脓肿壁光滑，但胆囊穿孔致脓肿形成与胆囊壁缺损部位关系密切，脓肿与胆囊壁缺损之处相通是鉴别诊断关键［8］。③胆囊癌直接侵犯邻近肝实质，两者有时均可表现为胆囊窝积液及邻近肝实质T1WI低信号、T2WI高信号区，但胆囊癌可见胆囊壁不规则增厚，增强扫描呈持续性轻中度强化，邻近肝实质异常信号可通过DWI进行鉴别，癌性受侵病变中心液性成分在DWI上呈低信号，而脓肿病变中心液性成分在DWI上呈高信号。

综上所述，胆囊穿孔有时临床症状不典型，但可能会发生严重并发症，及时准确诊断是治疗关键。MRI在早期诊断及鉴别诊断中起着非常重要的作用，可明确显示胆囊穿孔的直接征象，对不典型患者胆囊周围改变的观察可作为胆囊穿孔的重要间接依据，有助于临床制订手术方案和术前评估，提高手术精准度，有效预防术后并发症。

图1 男，54岁，脂肪抑制横轴位T1WI增强扫描示胆囊底部黏膜连续性中断，可见小破口图2 男，73岁，脂肪抑制冠状位T1WI增强扫描示胆囊壁水肿增厚，呈分层样强化，并可见穿孔处图3 男，72岁，橫轴位T2WI示胆囊底邻近网膜渗出图4 男，73岁，脂肪抑制横轴位T1WI增强扫描示胆囊穿孔邻近处脓肿形成，呈环形强化图5 男，40岁，橫轴位T2WI示肝周可见新月形积液，胆囊底部穿孔图6 女，76岁，脂肪抑制横轴位T1WI增强扫描示胆囊壁局限性不规则增厚并软组织肿块形成，手术证实为胆囊穿孔且术后病理为胆囊癌图7 女，72岁，脂肪抑制横轴位T1WI增强扫描示胆囊穿孔并邻近肝实质小脓肿形成，影像学未发现肿瘤征象，术后病理为胆囊癌，此例术前漏诊胆囊癌