我院门诊中药饮片处方点评及分析

黄轩

【摘要】 目的 分析本院門诊中药饮片处方中存在的问题， 并提出规范处方建议或措施， 以期为指导中药房调剂工作和促进临床合理用药提供科学依据。方法 采用随机抽样法从本院2016年1～12月门诊中药饮片处方中抽取780张， 根据相关标准对处方进行点评分析。结果 抽查的780张中药饮片处方中， 涵盖了本院19个科室， 其中中医内科253张（32.44%）， 妇科106张（13.59%）， 泌尿科74张（9.49%）;平均每张处方用药味数（16.1±5.4）味。780张中药饮片处方中发现不合理处方247张（31.67%）， 主要类型包括不规范处方（中医诊断不规范， 未使用药品规范名称， 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求， 门诊处方超过7 d用量未标明原因）197张（79.76%）和不适宜处方（适应证不适宜， 用法不适宜， 药物剂量不适宜， 存在配伍禁忌或不良相互作用， 重复用药， 超常处方）50张（20.24%）。结论 本院门诊中药饮片处方仍存在不合理用药情况， 应建立健全处方点评制度， 完善电子处方系统， 加强中医师和药师专业培训， 以保证临床用药的有效性和安全性。

【关键词】 门诊;中药饮片;处方点评

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.068

Comments and analysis of prescriptions for Chinese herbal decoction pieces  in our hospital   HUANG Xuan. Department of Pharmacy， Zhaoqing Second Peoples Hospital， Zhaoqing 526040， China

【Abstract】 Objective   To analyze the problems existing in the prescription of Chinese herbal decoction pieces in outpatient department of our hospital， and put forward suggestions or measures to standardize the prescription， in order to provide scientific basis for guiding the dispensing work of Chinese herbal pharmacy and promoting the rational use of drugs in clinic. Methods   A random sampling method was used to extract 780 samples from the prescriptions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital from January to December 2016， and the prescriptions were commented and analyzed according to relevant standards. Results   The 780 prescriptions of Chinese herbal decoction pieces were sampled， covering 19 departments of the hospital， including 253 pieces （32.44%） in internal medicine， 106 pieces （13.59%） in gynecology and 74 pieces （9.49%） in urology， with average number of drugs per prescription as （16.1±5.4） kinds. 247 pieces （31.67%） of unreasonable prescriptions were found in 780 pieces of Chinese herbal decoction pieces， including 197 pieces （79.76%） of non-standard prescriptions （diagnosis of traditional Chinese medicine was not standardized， the standard name of drug was not used， the special requirements of drug dispensing and decoction were not marked as required， and the reasons for the dosage of outpatient prescriptions exceeding 7 d without indication） and 50 pieces （20.24%） of inappropriate prescriptions （inappropriate indications， inappropriate usage， inappropriate dosage， incompatibility taboos or adverse interactions， repeated use of drugs， extraordinary prescriptions）. Conclusion   There are still unreasonable drug use in outpatient prescriptions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital. In order to ensure the effectiveness and safety of clinical medication， the prescription evaluation system should be established and improved， the electronic prescription system should be improved， and the professional training of traditional Chinese medicine practitioners and pharmacists should be improved and strengthened.

【Key words】 Outpatients; Chinese herbal decoction pieces; Prescription comments

中药饮片煎剂是中医临床治疗疾病的重要方式。目前临床上开具中药饮片处方及使用中药饮片方面仍存在一些不规范、不合理的现象。本文对本院2016年1～12月门诊中药饮片处方进行抽样调查， 分析本院门诊中药饮片处方中存在的问题， 并提出规范处方建议或措施， 以期为指导中药房调剂工作和促进临床合理用药提供科学依据， 现报告如下。

1 材料与方法

1. 1 材料来源 采用随机抽样法从本院2016年1～12月门诊中药饮片处方中抽取780张。

1. 2 方法 根据2015版《中国药典》、《中成药临床应用指导原则》、《中药处方格式及书写规范》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关标准进行处方点评， 对中药处方的书写、临床诊断、药味数、剂数、使用方法、有毒饮片品种、超量品种数、是否有重复用药、是否存在配伍禁忌等进行汇总分析。

2 结果

2. 1 处方点评基本情况 抽查的780张中药饮片处方中， 涵盖了本院19个科室， 其中中医内科253张（32.44%）， 妇科106张（13.59%）， 泌尿科74张（9.49%）;平均每张处方用药味数（16.1±5.4）味。

2. 2 不合理处方类型 780张中药饮片处方中发现不合理处方247张（31.67%）， 主要类型包括不规范处方（中医诊断不规范， 未使用药品规范名称， 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求， 门诊处方超过7 d用量未标明原因）197张（79.76%）和不适宜处方（适应证不适宜， 用法不适宜， 药物剂量不适宜， 存在配伍禁忌或不良相互作用， 重复用药， 超常处方）50张（20.24%）。见表1。

3 讨论

本文随机抽查了2016年1～12月本院门诊中药饮片处方780张， 根据相关标准进行处方点评和分析， 结果显示， 本院门诊中药饮片不合理处方主要存在以下问题：①中医诊断不规范：中医讲究辨证施治， 规范的中医诊断应包含病名和证型。本文中中医诊断不规范的中药饮片处方占27.92%， 不规范处方中或只有诊断没有病名、证型， 或有中医病名而无证型， 或有中医证型而无中医病名， 或中西医诊断、病名合并使用， 或用西医诊断代替中医诊断， 也存在中医临床诊断笼统现象。这给中药调剂人员审核处方带来一定的困扰。②未使用药品规范名称：中药材品种繁多， 部分药材可能出现同名异物、同物异名的情况。如果不规范书写中药名称， 易给患者和药师带来不必要的麻烦。如金钱草有报春花科过路黄、豆科广金钱草、唇形科连钱草， 其作用部位和功效大不相同， 书写不规范， 难免会造成误解和差错。其他问题还有同一种饮片输入2个药名、有的中药别名也一同输入。③未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求：特殊中药必须采用特殊的煎煮方法， 不同煎煮时间和煎煮方法可影响中药饮片的安全性及有效性[1]。2015年版《中国药典》要求， 调剂和煎煮有特殊要求的中药应标注在药品名右上方， 并加括号。本文抽查的处方中， 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求处方31张， 导致药剂师调剂时易产生差错， 不但影响疗效， 同时也存在一定的安全隐患。④适应证不适宜：中医中药治疗讲究辨证论治， 用药需与病证、证型相符， 否则， 不仅不能达到治疗效果， 还可能产生不良后果[2]。如诊断为咳嗽（风热犯肺证）， 开具的处方中有附子， 而附子为大辛大热之品， 不适宜用于热性咳嗽;如诊断为感冒， 开具的处方中有大剂量三棱、莪术， 三棱、莪术为破血逐瘀药， 适用于癥瘕等血瘀重症， 对人体只去不留， 会伤及正气， 不适用于感冒等表症。也存在部分患者多次就诊， 医生凭借着经验， 未经辨证论治开具某种药物的情况。⑤用法不适宜：用法科学与否可决定中药治疗作用的发挥。目前中药饮片有传统饮片和配方颗粒2种， 不需要考虑剂型选择的问题， 但有内服、外洗、外敷、泡酒、打粉等给药途径或特殊用法的选择[3]。本文抽查的中药饮片处方中有9张用法不适宜， 多由医师标注不清导致。如将“水煎内服”写成“外用”， “外用”未清楚交待具体方法擦拭、外敷、外洗、熏蒸、坐浴、外贴等。⑥药物剂量不适宜：中药化学成分比较复杂， 许多中药的不良反应尚未明确， 应按照药典规定开具中药处方， 特别是含较强毒性药物的中药处方， 以避免药物不良反应及医疗纠纷。在特殊情况下， 需要超剂量使用时， 应注明原因。本文中用药剂量问题占不合理处方的1.92%。如中药饮片制草乌和制川乌各用12 g/剂， 但2015年版 《中国药典》 规定， 两者均1.5～3.0 g/剂。虽然两种药物经炮制后， 其毒性可明显降低， 但剂量过大时， 仍可引发毒副作用， 需谨慎超剂量应用。⑦存在配伍禁忌或不良相互作用：中药 “十八反”“十九畏”理论认为， 相反、相畏的药物配伍使用， 因药性或药效相反， 或联合应用产生不良化学反应， 可增加药物的毒性及毒副作用[4]。如川乌与浙贝母、川乌与天花粉、半夏与附子、丁香与郁金等， 均存在配伍禁忌， 同用易有毒性反应产生， 应避免合用。本文存在配伍禁忌或不良相互作用占不合理处方的0.90%， 应引起高度重视。⑧重复用药：重复用药主要指同基原饮片不同炮制品多次处方、含相同或相似成分、药味重复或功能主治基本相同的中药饮片同时使用[5-8]。重复用药问题的危害不容忽视， 不仅易导致调剂错误， 还可导致药物过量， 增加药物毒副作用。本文重复用药占不合理处方的0.64%， 提示本院中医师此類错误所犯不多。⑨超常处方：本次处方点评中发现， 处方药味大于15味的占1.54%， 比例虽然不大， 但仍应引起重视。分析其原因， 主要在于中医师辨证不明确， 希望靠“药海战术”提高治疗疗效。这不仅浪费药物资源， 还可减低或丧失药物固有的功效， 增加不良反应的发生， 给患者带来经济负担。此外也有经济利益驱使等主观因素。因此， 应提倡严谨组方， 避免“拉大网”多味组方[9， 10]。

针对本院门诊饮片处方的现状， 作者提出以下干预措施：①建立健全处方点评制度：制订适合本院的中药饮片处方点评制度和适合中药饮片处方点评的统一评判标准， 规范中药饮片处方的点评工作;组建由资深中医师、中药师组成的处方点评专家组， 定期进行中药饮片处方点评分析， 及时反馈相关问题， 并定期召开会议进行讨论与分享;②完善电子处方系统：建议完善信息系统中处方诊断环节， 嵌入中药饮片常用剂量、重要规范处方用名、十八反、十九畏等常见信息， 设立超剂量、配伍禁忌提示， 存在超量使用、配伍禁忌时建议医师再次签名确认。③加强中医师和药师中医方剂学知识、中药配伍规律、处方知识及相关法规的培训， 加强临床药师队伍建设， 不断提高其审方能力;明确医师和药师职责， 調剂药师及临床药师应认真审查、严格把关门诊医师开具的饮片处方， 认真做好处方的“四查十对”。

参考文献

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[2] 金锐， 王宇光， 薛春苗， 等. 中成药处方点评的标准与尺度探索（四）： 适应证不适宜. 中国医院药学杂志， 2015， 35（13）：1161-1167.

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[4] 金锐， 王宇光， 薛春苗， 等. 中成药处方点评的标准与尺度探索（三）： 十八反、十九畏配伍禁忌. 中国医院药学杂志， 2015， 35（11）：969-975.

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