从瘀论治慢性咳嗽临证举隅

杨胜利　颜昭君

摘要：临床上，慢性咳嗽或因外邪留恋，瘀血阻络;或因脾失健运，痰瘀内阻;或因肝火犯肺，痰凝血瘀;或因久病气虚，瘀血内阻，导致咳嗽难治。本文总结临床用药经验发现，在治疗慢性咳嗽时通过祛风解痉、活血通络，或健脾祛湿、活血化痰，或疏肝解郁、理气活血，或益气固本、活血祛瘀，可显著提高临床疗效。

关键词：活血;慢性咳嗽

中图分类号：R259.6    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）09-0128-03

Clinic Cases for Treating Chronic Cough from the Perspective of Stasis

YANG Shengli¹， YAN Zhaojun²

1. Jinzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinzhou 434000， China;2. The Third Hospital of Jin zhou， Jinzhou 434000， China

    Abstract： In clinic， chronic cough is difficult to cure because of retention of external pathogenesis， blood stasis and meridian blockage， dysfunction of spleen in transportation， blood stasis and phlegm coagulation， liver fire invading lung， qi deficiency due to prolonged illness， and internal static blood obstruction. By summarizing clinical medication experience， this article found that chronic cough could be treated by the methods of dispelling pathogenic wind for resolving convulsion to promote blood circulation and remove meridian obstruction， invigorating spleen and eliminating dampness to promote blood circulation and dissipate phlegm， relieving stagnation of liver qi to regulate qi and promote blood circulation， and tonifying qi and consolidating essence to promote blood circulation and remove meridian obstruction， which could obviously improve clinical efficacy.

Keywords： promote blood circulation; chronic cough

慢性咳嗽病因复杂，且由于患者对慢性咳嗽病因认识不深刻和治疗上的误区，导致抗生素在治疗慢性咳嗽中的滥用成为普遍情况。中医药在治疗慢性咳嗽时能整体施治，辨证用药，临床取得良好疗效。笔者临床观察发现，慢性咳嗽虽病证不同，但都夹有血瘀，故从瘀论治可取得良好效果。兹结合案例介绍如下。

1  辨治

1.1  祛风解痉、活血通络

慢性咳嗽多以外感风邪而发病，风邪善行数变，就诊时患者多表现为表证未除，邪已入内。唐容川指出：“盖人身气道不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”由于外邪留恋，入经入络致肺气不宣，瘀血阻络;且风邪向上，易犯咽喉，瘀血阻络，常表现为咽部异物感，咽后壁淋巴滤泡增生，故治疗可佐以全蝎、僵蚕、蝉蜕、地龙等活血通络、祛风解痉。

案例1：患者，男，32岁，2017年3月2日就诊。3个月前受凉后咳嗽，曾在外院以抗感染、止咳等治疗，效不佳。刻下：咳嗽、以干咳为主、偶有少许白黏痰，伴咽痒，咽部异物感，偶鼻塞，遇风咳嗽加重。查：咽后壁淋巴滤泡增生，双肺呼吸音清晰，舌红，苔薄白，脉浮紧。西医诊断：考虑为上气道咳嗽综合征。中医诊断：咳嗽，辨证为外邪留恋，瘀血阻络。治以祛风解痉、活血通络。方以止嗽散加减：蜜紫菀10 g，荆芥10 g，桔梗10 g，百部10 g，白前10 g，陳皮10 g，甘草10 g，芦根20 g，炒牛蒡子12 g，蝉蜕12 g，僵蚕9 g，地龙9 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次服。

2017年3月10日二诊：咳嗽减轻，咽部异物感好转，仍有咽干，守方加玄参、麦冬各10 g，继服7剂。

2017年3月17日三诊：咳嗽明显好转，守方去芦根、地龙，加黄芪30 g、防风10 g，继服7剂善后。

按：本案患者因外感咳嗽失治而风邪留恋，入络成瘀。止嗽散为风邪犯肺常用方剂，功效止咳化痰、疏表宣肺;佐以蝉蜕、僵蚕、地龙，既疏风止咳，又能活血通络、解痉止咳。后期佐以利咽生津、益气固表，以防复发。

1.2  健脾祛湿、活血化痰

《证治汇补·痰证》有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，说明肺脾功能关系密切，且脾运失常多影响痰液生成与输布。肺主治节，通调水道;脾主运化，输布津液，故治疗咳嗽须注重肺脾功能的协调。咳嗽无外乎外感和内伤，内伤多因饮食不节、或感受六淫之湿、或劳倦忧思过度等，损伤脾胃功能，导致脾失健运，痰湿运化失常，痰浊内生，壅遏肺气，肺气不宣而咳嗽。痰为有形之物，亦常致瘀，使痰瘀互结而影响预后。故治需佐以活血化瘀之品，方可使痰消咳止。此类患者临床多表现为咳嗽、声重浊，咳痰、色白黏腻或稠厚或稀薄，伴腹胀、纳差、便溏等，舌黯，苔黄腻或白，脉涩或滑。方选二陈汤合桑菊饮，佐以丹参、川芎活血化瘀，瓜蒌、薤白活血散结等。

案例2：患者，女，62岁，2017年4月10日就诊。咳嗽2月余。起初无明显诱因咳嗽，逐渐咳痰、色白质黏，无发热及胸痛，曾间断口服抗生素及止咳药，效不佳。刻下：咳嗽加重，咳白黏痰，伴胸闷，纳差，腹胀。行肺部CT检查无异常。查体：咽部轻度充血、色黯红，双肺呼吸音粗，舌胖、边有齿痕，苔白腻，脉涩。中医诊断：咳嗽，证属痰浊阻肺、痰瘀内阻，治以健脾祛湿、活血化痰。方以二陈汤加减：陈皮10 g，法半夏9 g，厚朴9 g，茯苓12 g，紫苏子10 g，蜜紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗12 g，苦杏仁9 g，百部9 g，瓜蒌12 g，薤白12 g，丹参10 g，川芎10 g。7剂，每日1剂，浓煎，分3次服。

2017年4月16日二诊：咳嗽缓解，咳痰减少，仍腹胀且大便稀溏。守方去瓜蒌、薤白，加木香、补骨脂各10 g。继服7剂。

2017年4月23日三诊：咳嗽明显缓解，咳痰不明显，仍乏力，守方加党参、麸炒白术各15 g，继服7剂善后。

按：本案患者咳嗽乃痰湿蕴肺，日久痰瘀内阻，故方选二陈汤佐以活血化瘀、宽胸散结之品，后期佐以益气健脾，则气盛而瘀血自通，肺气升降有序而咳嗽自愈。

1.3  疏肝解郁、理气活血

肺气以肃降通调为宜，若肺失宣降，则发为咳嗽。肝主疏泄，能调节气机升降，若情志抑郁或不遂，肝失条达，肝气郁结，气机升降失常，致肺气宣肃不畅而发为咳嗽。而肝郁气滞，则三焦水道不通，致使痰凝气滞而成瘀，故肝郁多伴血瘀。肝郁气滞，痰瘀内阻，均可致肺气郁闭、宣降失常而咳嗽，治疗上多以疏肝理气、宣肺止咳为主，若酌以活血理气之品，可使气机升降有序而增强止咳功效。临床上，肝郁气滞、痰瘀内阻证多见频繁咳嗽、夜间尤甚，干咳少痰，伴急躁易怒，胸胁胀满，心悸少寐，舌质红，苔薄白，脉弦等。用药多以川芎、郁金配柴胡、赤芍疏肝解郁、活血理气。

案例3：患者，女，38岁，2016年12月19日就诊。2个月前受凉后发热，咳嗽，曾在外院治疗2 d后热退，但咳嗽未愈。刻下：刺激性咳嗽、阵发性加重，无痰，伴胸胁胀满，面赤手热，舌红，苔少，脉弦。查体未见明显异常。辨证为肝火犯肺、痰凝血瘀，治以疏肝解郁、理气活血。方以桑菊饮合柴胡疏肝散加减：桑叶10 g，苦杏仁12 g，桔梗9 g，菊花12 g，薄荷10 g，玄参12 g，麦冬12 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，百部10 g，柴胡9 g，郁金9 g，川芎12 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次服。

2016年12月26日二诊：咳嗽好转，胸胁胀满减轻，仍面赤、手热，伴咽干。守方加牡丹皮、栀子各10 g，继服7剂。

2017年1月3日三诊：咳嗽明显缓解，面赤、手热好转，胸胁胀满不显。守方去牡丹皮、栀子、薄荷，加当归、枸杞子各10 g，继服7剂善后。

按：本案患者因外感发病，故方以桑菊饮加减;又病久未愈，情志失调而见肝郁气滞之象，故加川芎、郁金、柴胡以疏肝解郁、理气活血;面赤、手热，乃肝郁化热之象，故加牡丹皮、栀子清肝泻火。后期佐以当归、枸杞子以滋阴养血、柔肝舒郁，终使肝气条达，肺气升降有常而咳嗽自愈。

1.4  益气固本、破瘀活血

慢性咳嗽或因久病失治，或乱治误治，致脏器功能受损而迁延难愈。《诸病源候论》曰：“虚劳而咳嗽者，腑脏气衰，邪伤于肺故也。久不已，令人胸背微痛，或惊悸烦满，或喘息上气，或咳逆唾血，此皆脏腑之咳也。然肺主于气，气之所行，通荣脏腑，故咳嗽俱入肺也。”咳嗽日久不愈，累及肺、脾、肾，致气血亏虚、瘀血内阻。对此可给予太子参、黄芪益气固本，丹参、水蛭破瘀活血，可使血行有力，脉络通畅，气机顺畅而肺气宣发肃降有序，咳嗽自愈。

案例4：患者，女，73岁，2017年12月19日就诊。1年来反复咳嗽、以白天为主、少量白痰，伴多汗，乏力，气短，胸闷，行肺部CT及肺功能检查等未见异常，曾多次抗感染及口服止咳药，效不佳。查体：双肺呼吸音清晰，舌黯，苔白腻，脉细弱。西医诊断：变应性咳嗽。中医辨证为肺脾气虚、痰瘀内阻，治以益气固本、破瘀活血。方以二陈汤加减：陈皮9 g，法半夏12 g，紫苏子9 g，茯苓15 g，厚朴10 g，桔梗12 g，蜜紫菀9 g，蜜款冬花9 g，苍术12 g，白前9 g，苦杏仁9 g，百部9 g，党参15 g，黄芪30 g，丹参15 g，水蛭6 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次服。

2017年12月26日二诊：咳嗽缓解，仍多汗，乏力。守方加防风10 g、麻黄根15 g。继服7剂。

2018年1月4日三诊：咳嗽明显缓解，乏力、多汗改善。守方去白前、百部，改黃芪60 g，加干姜10 g。继服10剂善后。

按：本案患者咳嗽日久，致肺脾气虚，痰瘀内阻，方以二陈汤健脾化痰、宣肺止咳为主，佐以党参、黄芪补中益气，丹参、水蛭破血通络，以达气机通调、升降有常之目的。二诊时加防风、麻黄根固表止汗，以防邪从外入。三诊时重用黄芪益气固本，佐以干姜温化痰湿，终使气盛痰消，肺气升降有常而咳嗽自愈。

2  结语

慢性咳嗽从瘀论治主要围绕风、痰、气、血病机变化而选择用药。慢性咳嗽病因病机复杂，非纯外感或内伤所致，加之病程缠绵而致血瘀，故临证治疗慢性咳嗽酌以活血化瘀之品，可收到良好效果。