小梁切开术的操作要点

孙兴怀

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

小梁切开术是目前原发性婴幼儿型青光眼治疗最主要的手术方式。术后的成功率主要与手术操作以及围手术期处理有关。因此在手术显微镜下仔细操作，术中准确找到Schlemm管并成功切开是小梁切开术成功的关键点。笔者根据临床经验，将手术中的多项细节处理总结如下(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

1 细节一：麻醉方式的选择及术前检查

婴幼儿型青光眼患者常规选择全身麻醉。因是患儿，很多术前检查选择在全身麻醉后进行，包括眼压测量、角膜直径测量、B型超声检查、房角镜和眼底视神经检查(受角膜混浊度影响)、超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy, UBM)检查等。这些检查结果都将有助于疾病的诊断和病情的判断。眼压测量需在全身麻醉后进行，麻醉深度会影响眼压测量的结果，可以选择Schiötz、Tonopen、iCare等眼压计。角膜直径需用圆规直尺测量角膜“白-白”的距离。B型超声检查用以排除占位以及粗略测量眼轴长度(准确测量应采用A型超声)。原发性先天性青光眼的房角结构表现：虹膜根部附着靠前，可以看不到巩膜突、小梁网和Schlemm管；房角处见深黑色组织，或多或少，是中胚叶组织残留(图1)，可从Schwalbe线向后延至根部虹膜表面；偶可见房角处灰白色膜样物、虹膜基质的发育不全和异常血管等。如果角膜相对透明，可利用房角镜通过瞳孔观察眼底视盘情况，多数可见明显的视杯凹陷性改变，有时可见视网膜动脉搏动。婴幼儿型青光眼的UBM表现：角巩缘及前部巩膜组织扩张变薄；房角发育异常包括巩膜突不分明、虹膜附着点前移至巩膜突、房角可见丝状组织回声，为中胚叶组织残留的表现；虹膜表现为基质萎缩变薄，甚至后凹，可有形态僵直、隐窝不明显；睫状体发育不良表现为睫状冠瘦小，睫状突稀疏、细长。

图1. 原发性先天性青光眼的房角可见中胚叶组织残留

2 细节二：眼球固定

常规选择角膜缘牵引固定。行角膜缘牵引固定时需注意缝针进入角膜组织的层次深浅，太浅易造成角膜撕裂，太深可造成角膜穿孔。角膜缘牵引的缝线不要使用容易造成组织切割的单丝尼龙线。

3 细节三：结膜瓣和巩膜瓣的制作

制作以穹隆部为基底的小结膜瓣，以角巩缘为基底、约1/2厚的小巩膜瓣。

4 细节四：Schlemm管的切开

准确找到Schlemm管并成功切开是该手术的关键点。巩膜突是小梁网后界与巩膜交界处的标志，也是寻找Schlemm管的标志。在大多数眼中，该标志位于角巩膜组织移行区后缘。制作一个垂直于角巩缘跨过半透明区的2～3 mm长纵向切口，用锋利的刀锋逐渐缓慢加深切口的深度，直到切开Schlemm管的外壁。此时可见清亮房水溢出，偶尔会夹杂着血性液。可用一根钝头5-0尼龙线试探插入Schlemm管，如果没有阻力可确认是Schlemm管。

以小梁切开器的上臂(位于眼球外)作为指引，将下臂(进入眼球壁)插入Schlemm管中，沿着角巩缘的弧度缓慢推进，在Schlemm管内推进应该没有阻力。一旦90%长度(通常相当于2个时钟方位)的小梁切开器进入Schlemm管，即用手指的捻力将其旋转进入前房，这时可有突破纸张的感觉，并见到切开器下臂头端先出现在前房角内。继续旋切直到75%的下臂出现在前房，随即将切开器缓慢退出，即完成半侧的小梁切开。有时候可见前房角处少许出血。然后将小梁切开器通过角巩缘切开口的另一端插入Schlemm管。重复上述步骤。总计100°～120°范围的小梁网被切开。注意左右两侧的小梁切开器(弧度与角膜缘一致)，插入Schlemm管及推进时不应有大的阻力，旋切时平行虹膜面，小心不要伤及虹膜和角膜。

5 细节五：巩膜瓣和结膜瓣复位缝合

该手术巩膜瓣水密缝合，建议使用10-0尼龙线，因为其刺激性小，组织反应轻；同时需注意线结应拉入针道内，防止戳穿球结膜，可有效避免异物感等风险。结膜瓣复位缝合即可。

6 细节六：术毕处理

术毕用药：滴1次消毒的1%毛果芸香碱滴眼液，涂激素、抗生素眼膏。千万不可扩瞳，要缩瞳，以期将虹膜根部拉离切开的小梁网。术后用药：使用激素、抗生素眼药1个月,3次/d；1%毛果芸香碱滴眼液3个月，3次/d。

7 细节七：手术并发症的处理

1)前房积血。最常见，通常并不影响手术成功率，85%～90%在术后3 d吸收，而且少量出血是准确切开Schlemm管的证据。但是如果术中大量出血，即充满前房或超过3/4前房时，应做周边角膜穿刺及林格液冲洗，但易于形成血凝块。为避免前房大出血，术前的前房角检查很重要，同时小梁切开器插入位置准确、扫切方向平行于虹膜面都可避免这种情况的出现。

2)虹膜根部离断/后弹力层撕脱。两者易发生在浅前房小梁切开时，尤其是在一侧切开后房水外流，前房变浅时容易发生。前者通常伴有较多出血，后弹力层撕脱通常无不良后果。在扫切有阻力时应暂停并分析判断，勿蛮力切开。避免措施：可做周边角膜穿刺并注入适量黏弹剂形成或保持前房深度，再行小梁的水平扫切。

3)睫状体分离。系小梁切开器头端进入Schlemm管切开口后向下推进误入睫状体上腔造成的，或进入了假道。向前房扫切时，切开器头端如在虹膜后，应及时停止操作并退出。避免措施：明确小梁切开器在Schlemm管内推进，可稍向上提切开器，循外部引导针缓慢推进，在Schlemm管内推进时稍有阻力感。

志谢：衷心感谢王晓蕾医师的大力协助！

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