基于数据挖掘探析《临证指南医案》癥瘕病的用药规律

郭付祥 薛韵 黄子彦 白强民 张春和

摘要：目的 探析叶天士治疗癥瘕病用药规律。方法 统计《叶天士医学全书·临证指南医案》卷九中癥瘕病使用中药，并分别查出其药性、药味、功效及归经，运用Excel、Spss 22.0、Weka 3.8、UCINET及NetDraw对数据进行分析。结果 叶氏治疗癥瘕的病证以14种证型为主，選药多用理气补虚之品配伍温里、活血化瘀及利水渗湿等药，药之性味辛温甘平兼有苦温，归经主入脾肝心胃肾等经。高频使用中药有23味，根据高频中药的关联规则分析，得到置信度较高的药对和药组配伍。结论 叶天士治疗癥瘕病常辛温、甘温、甘平与苦寒并用，补泻同施以补为主，气血兼顾，辅以理气与活血化瘀，重用甘温缓急止痛，辛温通络散寒，辛苦合用通降三焦脏腑气机，促进经络气血流通而癥瘕自消。

关键词：叶天士;临证指南医案;数据挖掘;癥瘕病;用药规律

中图分类号：R256.42   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）08-0012-06

【Abstract】Objective： To study the medication use law in Ye Tianshis treatment of abdominal mass disease. Methods： The TCM medication of abdominal mass in Volume 9 of Ye Tianshi Medical Book： Clinical Guide Medical Records was counted and the medicinal properties， taste， effect and channel tropism was detected and Excel， Spss 22.0， Weka 3.8， UCINET and NetDraw Data were used to analyze the data. Results： The abdominal mass disease treated by Ye Tianshi was mainly based on 14 types of syndromes and the medicines used in his treatment were herbal medicine that can regulate qi and tonify deficiency and be compatible with the medicine that can warms the interior and promote blood circulation to remove blood stasis and clear damp to promote diuresis. The taste of the medicines was warm spicy， neutral sweet and warm bitter and the channel tropism returns to the spleen， liver， heart， stomach and kidney. The high-frequency Chinese medicines had 23 flavors. According to the correlation law of the high-frequency Chinese medicine， the medicine suits and medicine group compatibility with high confidence were obtained. Conclusion： In Ye Tianshis treatment of abdominal mass disease， the taste of warm spicy， warm sweet and neutral sweet were often used with cold bitter. The combination of reinforcing and reducing was to give priority to reinforcing with consideration of qi and blood， supplemented by regulating qi and activating blood circulation to remove stasis， more stress on warm sweet to relieve pain and warm spicy to dispel cold. The combination of spicy and bitter can generally reduce tri-jiao internal organs to promote the blood circulation of meridians so that the abdominal mass disease can disappear itself.

【Key words】Ye Tianshi， Clinical Guide Medical Records， data mining， abdominal mass， medication law

癥瘕病是临床常见病之一，是指腹内结气与结块，常伴有或胀、或满、或痛、或异常出血的一类病证，常与积聚病合并称之[1]。现代医学认为妇女的子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔炎性包块，男子的前列腺增生、前列腺和膀胱肿瘤，以及腹部脏器常见肿瘤等均属于癥瘕范畴。清代叶天士集古人之长，创立新说，立法全面，其认为：“夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定而不移。瘕者假也，脏气结聚，无形成假，推之而可动。”并提出诸多治疗癥瘕病的治疗大法，开创从奇经论治本病。笔者采取数据挖掘技术，探析叶氏治疗癥瘕病的用药组方规律，以期为临床治疗和研究本病提供可靠的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选用《叶天士医学全书·临证指南医案》卷九“癥瘕”[2]中收录的方剂，包括初诊及复诊方剂，排出同名或异名同药方剂。剔除的中药有新绛、青葱管、葱白、羊肉、穞豆皮、老韭根、针砂。

1.2 规范数据 医案中有方剂名稱，而无具体中药者参考《叶天士医学全书》的集方补充其药物。中药名称根据《中药学》[3]、《中华本草》[4]和2015年版《中华人民共和国药典》[5]进行规范，如“桂枝木”规范为“桂枝”等。对于同一中药的不同入药部位部位，如“当归须”“归身”规范为“当归”等。中药名称因品种、地域、炮制等不同而存在差异，为确保数据的可靠性，将异名同药的中药根据《中药学》统一作规范处理，如“降香汁”“紫降香”统作为降香收录，“橘红”作为陈皮收录。中药气、味、归经根据《中药学》规范，如“茯苓”：甘、淡，平，归心、脾、肾经;“小茴香”：辛，温，归肝、肾、脾、胃经。

1.3 建立数据库 将符合筛选要求并规范整理后的中药数据，包括药性、药味、功效、类别及归经，采用二分类的量化方法处理，将每味中药按“无=0，有=1”进行赋值，录入Excel并建立原始资料数据库。全程采用双人录入法，将方剂序号及其中药组成，所涉中药类别、性味、功效、归经分别输入并校对，确保数据录入准确，若出现两人录入不一致，对照原文核实并修改。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0软件对中药频次进行描述性统计，其中用方频率=出现频次/方剂总数，用药频率=出现频次/中药总频次，平均频次=使用频次/药味数（平均频次主要反映中药使用的集中程度）。采用Weka 3.8关联规则分析中药配伍关系，采用UCINET及NetDraw绘制可视化中心度分析图。

2 结果

经上述方法筛选，共纳入《临证指南医案》治疗癥瘕病方剂共33首，其中涉及中药69味，累计使用中药总频次227次，药性总频次227次，药味总频次383次，归经总频次692次。

2.1 癥瘕病医案分布 《临证指南医案·卷九》中癥瘕病的病证包括营络气聚结瘕、肝郁犯胃、气血凝络脘痛经阻、气血凝络肝逆胃痛呕等共14种病证。其中前4种病证用方21首，累计占方剂总数（33次）的63.63%;统计结果，见表1。

2.2 中药类别分布 根据中药功效分为补虚药、理气药、温里药、活血化瘀药、利水渗湿药等16类。其中前5类药累计使用频次167次，累计占总频次（227次）的73.57%，见表2。

2.3 中药药性分布 统计结果示，中药药性有温、平、寒、热、凉5类，其中，温性药最多，占48.46%（110次）;其次，平性药占25.11%（57次），寒性药占19.38%（44次），热性药仅占6.61%（15次），最少的凉性药占0.44%（1次）。见图1。

2.4 中药药味分布 统计结果示，中药药味有辛、甘、苦、淡、酸、咸、涩7类，其中，辛味药最多，占31.12%（123次）;其次，甘味药占29.24%（112次），苦味药占25.33%（97次），淡味药占5.22%（20次），酸味药占4.18%（16次），咸味药占3.39%（13次），最少是涩味药，仅占0.52%（2次）。见图2。

2.5 中药归经分布 统计结果示，中药归经有脾经（151次）、肝经（145次）、心经（90次）、胃经（85次）、肾经（79次）、肺经（42次）、大肠经（23次）、膀胱经（23次）、胆经（18次）、三焦经（17次）、小肠经（14次）、心包经（5次）。其中脾经>肝经>心经>胃经>肾经，以上归经的药物累计占79.48%（550次）。见图3。

2.6 高频中药使用分布 统计结果示，使用频次≥3的中药分别为茯苓、当归、小茴香、香附、川楝子、延胡索、桃仁、桂枝、白芍、山楂、肉桂、吴茱萸、青皮、牡蛎、陈皮等23味药。以上中药累计使用频次164次，占总频次（227次）的72.24%，见表3。

2.7 高频中药关联规则 关联规则挖掘的目的是找出中药配伍关系，需要参数有支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。其中，支持度测量关联的普遍性;置信度测量精确度（可信度）;提升度用于度量规则是否可用的指标。本研究选择以最小支持度20%、最小置信度60%和最大前项数1进行关联规则分析;所得药对配伍规则结果，见表4。以最小支持度20%、最小置信度50%和最大前项数2进行关联规则分析;所得药组配伍规则结果，见表5。根据关联规则，采用可视化中心度图绘制的方式将药对与药组的关联规则展示出来，见图4。

3 讨论

本研究根据《叶天士医学全书·临证指南医案》卷九癥瘕部分所载33首方剂，原文分为营络气聚结瘕、肝郁犯胃、气血凝络脘痛经阻、气血凝络肝逆胃痛呕等14种病证，对其中69味中药深入的挖掘分析，总结出叶氏治疗癥瘕病的用药规律。但此方法对中药组方规律的分析仍是以中医基础理论为指导，根据患者的病情进行辨证论治，方可遣方用药。

3.1 病因病机 书中所载癥瘕医案以情志致病最为常见。叶氏认为：“情志抑郁，肝胆相火内灼，冲脉之血欲涸;或惊忧嗔恐，致动肝木，乘其中土，胃伤失降，脉络逆并;或肝失畅达，木必传土，胃气受侮，病久入络;亦或奇经络脉损伤，气血运行不畅，均可致气滞血瘀而成癥瘕。”此外肾气不摄，肝气犯胃，肠胃湿热，痰气凝结，气机失畅日久及外感六淫邪毒等，皆是癥瘕的病因。对于病机，叶氏首次提出了奇经理论，并将奇经理论与络病理论结合，用于癥瘕病的辨证论治，体现了其“久病入络”的思想。叶氏指出奇经之络损伤，流通不畅，气血凝滞，为癥瘕病机所在。同时，癥瘕病在肝脾，与胃和八脉有密切关系，肝气郁滞，疏泄失职，冲任二脉不调，冲脉隶属于阳明;肝木乘脾胃之土，致冲胃之气上逆，可见或胀或逆或呕之症[6，7]。

3.2 中药功效 中药功效统计分析发现，叶氏以补虚药、理气药、温里药、活血化瘀药为主，辅以利水渗湿药、清热药、消食药等治疗癥瘕病为主要配伍规律。其中补虚药使用最多，使用频率是21.15%，约5味中药中就有1味补虚药。经云：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。”这说明癥瘕病多以虚证为主，正气衰弱、邪气内盛为主要病理机理，扶正祛邪为其基本治则。补虚药以益气健脾，滋阴养血，温补肾阳为主，使用的中药有当归、人参、白术、鹿角、肉苁蓉、熟地黄、阿胶、鳖甲等。据中药药理研究，补虚药有增强免疫功能、抗肿瘤、细胞膜保护、对肿瘤细胞具有诱导分化等作用[8]，而癥瘕病与现代肿瘤疾病类似，在临床上也常用扶正祛邪法治疗肿瘤疾病。理气药代表中药有香附、川楝子、青皮等，能疏肝理气止痛，促进血脉运行，与补虚药配伍使其补而不滞。温里药代表中药有小茴香、肉桂等，以温脏腑而祛寒、温经络而止痛为主。活血化瘀药代表中药有延胡索、桃仁、川芎等，能行气止痛、消散淤血、通利血脉、促进血运，配伍理气药共奏疏通经络、畅行气血之功，体现了中医理论“通则不痛”的独特治法。另外，利水渗湿药的平均频次最高，达10.5次，表明利水渗湿药茯苓为主，利水而能补虚;清热药主要治疗癥瘕病的红、肿、热、痛症状;消食药消食化积，健脾开胃，促进并增强补虚药的作用;解表药辛温发散风寒，振奋体表阳气，驱邪外出;再根据症状佐以化痰止咳平喘药、平肝熄风药、化湿药、安神药、止血药、泻下药、收涩药、祛风湿药之品。

3.3 中药性味归经 治疗癥瘕病的中药药性以温、平、寒为主，其中，温性药最多，占48.46%（110次）;其次为平性药、寒性药等。温性中药可以温经通络，促进气血运行，散寒止痛。另外，平性中药补益而不燥、不滞，通泄而不伤正气，亦能缓和药性，调和诸药;寒性中药以清热泻火、解毒消肿、凉血活血、镇静止痛等为主。温、平、寒三性配伍，有缓消癥瘕之效。药味以辛、甘、苦为主，以辛味药占31.12%为最多，其能行能散，对癥瘕病具有疏散邪气、通畅经络、行气活血的作用，正如叶氏所说：“肝脏之气独郁不宣者，辛香专治于气。血痹络逬失和者，辛香专理其血。”甘味药能补、能和、能缓，对癥瘕病具有益气养血、补益中气、缓急止痛、调和药性等作用。苦味药能泄、能燥，与寒性相配，苦寒可泻火、解毒、消肿、凉血、止痛等。归经前5位是脾经、肝经、心经、胃经、肾经。脾为气血生化之源，能运化饮食水谷、统摄血液使其正常运行，是维持人体后天生命活动的根本。肝以疏泄和藏血为主，畅达全身气机，能调畅精血津液的运行。心主血脉，血液的正常运行依赖心气推动，此外心为“君主之官”，可调控各脏腑功能。胃为“水谷之官”，主管受纳和腐熟水谷，配合脾的运化功能，化生气血精津液，供养全身。肾为先天之本，所藏的先天之精为人体生命的本原，有资助和协调一身脏腑之阴阳的作用。叶天士指出癥瘕病在肝脾，亦责之于胃于八脉，与本研究统计分析结果大致相符。

3.4 高频中药 使用频次较高的中药有茯苓、当归、小茴香、香附、川楝子、延胡索、桃仁等23味药，占总频次的72.24%。茯苓味甘淡性平，善利小便，兼健脾宁心，黄元御在《长沙药解》中说：“利水燥土，泻饮消痰，善安悸动，最豁郁满，除汗下之烦躁，止水饮之燥渴，淋癃泄痢之神品，崩漏遗带之妙药，气鼓与水胀皆灵。”中药药理研究发现，茯苓多糖具有增强免疫、抗氧化、延缓衰老、抗肿瘤、抗癌等作用[9]。当归味甘辛性温，甘温而长于补血调经，辛温而长于活血行瘀，张锡纯在《医学衷中参西录》中论述：“当归味甘微辛，气香，液浓，性温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归，故名当归。”中药药理研究表明，当归具有促进造血、抗血小板凝聚、增强免疫功能、抗肿瘤、保护脏器等多方面作用[10]。小茴香辛温散行，可理气和胃、散寒止痛，治疗寒疝胀痛、中焦虚寒气滞等。香附乃气病之总司，长于疏肝解郁、理气调中、调经止痛，尚可消食宽中下气等。川楝子苦寒善降泄，入肝、胃、小肠、膀胱经，能引肝胆相火下行自小便出，因木能疏土，故可治胃脘气郁作痛。延胡索辛散温通，本草纲目谓之：“能行血中之气滞，其中之血滞，故专治一身上下诸痛。”桃仁味甘苦性平，入厥阴肝经，黄元御曰其：“通经而行瘀滞，破血而化癥瘕。”

3.5 高频常用药对药组 治疗癥瘕病的常用药对有延胡索-川楝子、肉桂-当归、陈皮-香附、肉桂-小茴香、桃仁-当归等，常用药组有小茴香-肉桂配当归、香附-川楝子配延胡索、当归-茯苓配小茴香、桃仁-香附配当归等，体现了叶氏辛香苦温入络通降，疏降温通合用，气血同治，补而不滞，祛邪而不伤正的用药特色。通过补虚药、理气药、温里药、活血化瘀药等配伍，选用性温、平、寒之品，配以辛、甘、苦味之药，多用入脾经、肝经、心经、胃经、肾经的中药，皆符合叶氏选药组方治疗癥瘕病的规律。

4 结语

综上所述，叶天士治疗癥瘕病的用药规律是辛温、甘温、甘平与苦寒并用，补泻同施以补为主，气血兼顾，辅以理气与活血化瘀，常重用甘温缓急止痛，辛温通络散寒，辛苦合用通降三焦脏腑气机，促进经络气血流通而癥瘕自消。叶氏提出“用功法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆”，癥瘕病乃久病入络、气滞血瘀而成，治疗当以缓消癥瘕为法。高频常用药物、药对及药组体现了叶氏的用药规律，为临床医生用药提供参考依据。如刘忠第等[11]采用关联分析方法分析《临证指南医案》治疗痹证的用药规律和特色，叶氏在辨治痹证时，常寒温并用、气血同治、补泻同施，以大量甘温之品取缓急止痛之效，重用辛开苦降以宣通三焦脏腑气机，促进肢体关节的经脉气血运行而痹痛除，这与痹症的临床认识和治疗相符合，说明数据挖掘方法可用于中医医案研究，为名中医经验传承开拓新思路。

叶氏的用药规律对中成药研发具有指导作用，如张春和[12]等研制的前列通窍胶囊治疗肾虚瘀阻型前列腺增生症，张春和教授认为“前列腺增生症”应属于中医学“癥瘕”“精癃”“癃闭”的范畴，其多因年老肾气渐亏，无力推动精血津液的运行，久之瘀血内结，故表现为前列腺腺体肥大、隆起，质地较正常为硬，中央沟变浅或消失。因此，张春和教授以肾虚瘀阻为病机根本，选用菟丝子、水蛭、黄芪、肉桂、烏药、益智仁、怀牛膝7味药治疗前列腺增生症。其中菟丝子性味甘平，而平补肾阴肾阳;黄芪甘温补气，生血行血，起祛瘀散结生新之效;水蛭性味苦平，独入肝经，强于破血逐瘀，配上补虚药可缓消癥瘕;乌药、益智仁均辛温香窜，散寒止痛，通降三焦脏腑气机;肉桂、怀牛膝同导诸药下行，肉桂辛散温通，能通畅经络、运行气血，怀牛膝归肝肾经，味苦降泄郁热、甘平而补肝肾，且具有较强的活血化瘀之力。诸药合用，体现出叶氏“气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹，此治癥瘕之大略。”的用药思想。叶氏用药规律的研究，对于当代医家在临床上辨证施治、选方用药有着一定的指导意义。

参考文献：

[1]陈宏，魏冬梅，尹钢.浅析仲景积聚、癥瘕证治特色及其对后世的影响[J].新中医，2012，44（10）：145-146.

[2]叶天士.叶天士医学全书[M].太原：山西出版传媒集团，山西科学技术出版社，2012：66-69.

[3]高雪敏.新世纪全国高等中医药院校规划教材：中药学（供中医类专业用）[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：1.

[4]国家中医药管理局.中华本草[M].上海：上海科学技术出版社，2005.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典：（一部）[M].北京：中国医药科技出版社，2015：6.

[6]卓鹏伟，吴鸿洲.浅析叶天士癥瘕证治[J].中国中医急症，2010，19（7）：1171-1204.

[7]陈群伟.叶天士从奇经理论辨治癥瘕经验探析[J].江苏中医药，2018，50（12）：6-8.

[8]段建华.温阳法治疗恶性肿瘤的临床研究进展[J].云南中医中药杂志，2015，36（12）：80-82.

[9]文跃强，贾波，彭腾.茯苓多糖及其修饰物的药理研究进展[J].时珍国医国药，2014，25（2）：432-434.

[10]李曦，张丽宏，王晓晓，等.当归化学成分及药理作用研究进展[J].中药材，2013，36（6）：1023-1028.

[11]刘忠第，姜淼，谭勇，等.《临证指南医案》治疗痹证的用药规律和特色分析[J].中华中医药杂志，2016，31（2）：405-409.

[12]张春和，李焱风，秦国政，等.前列通窍胶囊治疗肾虚瘀阻型前列腺增生症87例临床研究[J].中华中医药杂志，2016，31（10）：4299-4302.

（收稿日期：2019-04-29）