炎性反应在不同病理类型急性阑尾炎围术期的比较

康春博 李文强 郑建伟 王德仲 林大鹏 陈秀峰 刘雪凯 曲军

[摘要] 目的 探討不同病理类型急性阑尾炎患者围术期的炎性反应变化及其对术前诊断的临床意义。 方法 回顾性分析2015年6月～2017年1月航天中心医院126例急性阑尾炎患者围术期的临床资料，对比分析急性单纯性阑尾炎（ASA，A组）、急性化脓性阑尾炎（APA，B组）、急性坏疽性阑尾炎（AGA，C组）患者术前和术后d1、d3、d5部分炎性反应指标：最高体温（HBT）、外周血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）。 结果 三组术后炎性反应指标随着时间推移逐渐降低，术后d1、d3、d5各炎性指标显著低于术前，术后d3、d5低于术后d1，且术后d5低于术后d3，差异均有统计学意义（P < 0.05）。术前，C组HBT、WBC、hs-CRP、PCT明显高于A组及B组（P < 0.05）。术后d1、d3、d5，A组与B组各项指标差异均无统计学意义（P > 0.05）。C组术后d1、d5的WBC、NE%、hs-CRP、PCT、NLR均明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）;C组术后d3的WBC、NLR、hs-CRP、PCT均明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 各种炎性反应指标对急性阑尾炎的诊断起到非常重要的作用，有利于术前对AGA诊断，以便判断急性阑尾炎的病情，并作出及时处理。AGA患者术后各项炎性反应指标恢复较慢，具有较高的感染相关并发症发生率。

[关键词] 炎性反应;病理类型;急性阑尾炎;围术期

[中图分类号] R656.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（b）-0152-04

Comparison of inflammatory response in the perioperative period of acute appendicitis with different pathological types

KANG Chunbo1   LI Wenqiang1   ZHENG Jianwei1   WANG Dezhong1   LIN Dapeng1   CHEN Xiufeng1   LIU Xuekai2   QU Jun1

1.General Surgery Department， Aerospace Center Hospital， Beijing   100049， China; 2.Clinical Laboratory Department， Aerospace Center Hospital， Beijing   100049， China

[Abstract] Objective To investigate the changes of perioperative inflammatory response in patients with different pathological types of acute appendicitis and its clinical significance for preoperative diagnosis. Methods The perioperative clinical data of 126 patients with acute appendicitis in the Aerospace Center Hospital from June 2015 to January 2017 was analyzed retrospectively. The inflammatory response indicators of patients with acute simple appendicitis （ASA， group A）， acute purulent appendicitis （APA， group B） and acute gangrenous appendicitis （AGA， group C） were compared and analyzed before operation and 1， 3， 5 d after operation. The inflammatory response indicators included the highest body temperature （HBT）， peripheral white blood count （WBC）， neutrophil percentage （NE%）， peripheral blood neutrophil / lymphatic ratio （NLR）， high sensitivity C reactive protein （hs-CRP） and procalcitonin （PCT）. Results The indicators of postoperative inflammatory reaction of the three groups decreased gradually with the passage of time. The inflammatory indicators at 1， 3， 5 d after operation were significantly lower than those before operation， the inflammatory indicators at 3， 5 d after operation were lower than those at 1 d after operation， which at 5 d after operation were lower than those at 3 d after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Before operation， HBT， WBC， hs-CRP， PCT of group C were higher than those of group A and group B （P < 0.05）. The inflammatory indicators had no statistically significant differences between group A and group B at 1， 3， 5 d after operation （P > 0.05）. The WBC， NE%， hs-CRP， PCT and NLR in group C were significantly higher than those in group A and group B at 1， 5 d after operation， with statistically significant differences （P < 0.05）; the WBC， NLR， hs-CRP and PCT in group C were significantly higher than those in group A and group B at 3 d after operation， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The indicators of inflammatory response play a very important role in the diagnosis of acute appendicitis and it is helpful for diagnosing AGA before operation， so as to determine the conditions of acute appendicitis and deal with the condition promptly. The inflammatory response of patients with AGA has a relatively slow recovery and a higher incidence of infection-related complications.

[Key words] Inflammatory response; Pathological type; Acute appendicitis; Perioperative period

腹腔感染及手术创伤可引起一系列的炎性反应，通过炎性反应通路的活化，引起各种细胞因子的释放，有利于机体对抗感染及创伤的恢复。虽然有关急性阑尾炎患者的炎性反应已有报道[1-3]，但主要集中在术前诊断方面，对在术后不同时期进展性反应缺少相关的描述与研究，尤其是在不同病理类型急性阑尾炎之间的对比研究更为鲜见。通过回顾性研究急性阑尾炎患者的临床资料，了解三种不同病理类型急性阑尾炎患者术前的炎性反应差异，为急性阑尾炎的术前分级提供依据，并通过定期观察上述各项指标在术前和术后d1、d3、d5的变化，明确其在手术及不同程度腹腔感染后炎性反应的动态变化情况。现将相关内容报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月～2017年1月航天中心医院收治的128例腹腔镜下阑尾切除术患者，其中2例术后病理回报为阑尾黏液癌而再次手术而出组。在126例患者中，男74例，女52例;平均年龄（44±12）岁;转移性右下腹痛95例，右下腹或下腹部疼痛28例，上腹痛疼痛者3例;平均腹痛时间（26±7）h;91例伴有恶心、呕吐;术前体检局限性腹膜炎47例，弥漫性腹膜炎79例;术后病理回报：急性单纯性阑尾炎（ASA，A组）17例、急性化脓性阑尾炎（APA，B组）85例、急性坏疽性阑尾炎（AGA，C组）24例。

1.2 纳入标准

①因急性阑尾炎而行腹腔镜阑尾切除术;②同意并签署知情同意书;③18岁≤年龄≤80岁。

1.3 排除标准

①妊娠妇女或哺乳期妇女;②精神病患者;③存在全麻腹腔镜手术禁忌证。

1.4 方法

术前均常规检查：血常规、血生化、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）及腹部彩超检查等;根据血常规的中性粒细胞数及淋巴细胞数计算出外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）。使用Storz腹腔镜摄像监视系统，在全麻下行腹腔镜手术治疗。建立气腹后进行初步探查，再次诊断明确后按常规行腹腔镜阑尾切除术。术后常规禁食水、半卧位、抗感染及对症支持等治疗。分别于术后d1、d3、d5再次抽血行相应检查。

1.5 观察指标与疗效判定标准

观察三组最高体温（HBT）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、NLR、hs-CRP、PCT、切口感染情况、留置腹腔引流管情况和术后腹腔积液情况。切口感染以切口分泌物细菌培养阳性为准，并根据细菌培养药敏结果选择敏感抗生素。

1.6 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后一般状况

A组17例患者中切口感染0例，留置腹腔引流管1例，术后腹腔积液0例;B组85例患者中切口感染2例，留置腹腔引流管23例，术后腹腔积液4例;C组24例患者中切口感染4例，留置腹腔引流管18例，术后腹腔积液6例。

2.2 三组急性阑尾炎患者手术前后炎性反应指标比较

三组术后炎性反应指标随着时间推移逐渐降低，术后d1、d3、d5各炎性指标显著低于术前，术后d3、d5低于术后d1，且术后d5低于术后d3，差异均有统计学意义（P < 0.05）。患者术前，C组HBT、WBC、hs-CRP、PCT明显高于A组及B组（P < 0.05）。术后d1、d3、d5，A组与B组各项指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。C组术后d1、d5的WBC、NE%、NLR、hs-CRP、PCT均明顯高于A组、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）;C组术后d3的WBC、NLR、hs-CRP、PCT均明显高于A组、B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 术前诊断方面

3.1.1 WBC  急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，一生中的患病风险为7%，有约50%的急性阑尾炎临床表现不典型，需与其他急腹症鉴别，全球以前接受阑尾切除术的阴性率为20%～30%[4]。近年来随着炎性因子与影像学检查在急腹症中的广泛应用，使得阑尾切除术阴性率降至5%～10%[2]。虽然WBC正常不能排除急性阑尾炎诊断，但WBC增高是急性阑尾炎最常见和预期的参数之一[5-6]。本研究中随着ASA向APA、AGA的转变，外周血WBC出现进行性升高，说明WBC可以对阑尾炎的严重程度起到初步判断作用;当然如果病情进一步进展，出现脓毒血症时，可能会出现WBC下降，甚至低于正常[7-9]，而此时hs-CRP及NLR显得尤为重要。

3.1.2 hs-CRP  hs-CRP是非特异性炎症标志物，在本研究中随着阑尾炎症的加重，hs-CRP出现进行性升高;亦有文献报道hs-CRP值与急性穿孔性阑尾炎密切相关，且不会因为炎症加重而出现降低[7，9]。因此，hs-CRP被认为是优于WBC的AGA的重要血清学标志物[1，7，9-10]。hs-CRP的敏感性和特异性分别为53%～88%和46%～82%[11，13]。有文献报道明显增高的hs-CRP水平（>85 mg/dL）有助于AGA的诊断[11，14]，与本研究中术前C组的hs-CRP平均值相符。

3.1.3 NLR  在急性阑尾炎的诊断中，NLR较WBC及hs-CRP有更高的诊断准确率[12，15]。本研究术前指标中，A组与B组WBC无显著性差异（P > 0.05），而两组NLR有显著性差异（P < 0.05）。当腹腔感染加重，尤其WBC不升高时，NLR值较WBC及hs-CRP值更有意义，并与AGA有着更为密切的关系[10]。因此有人提出，当怀疑急性阑尾炎时，不论WBC增高与否，当NLR升高（≥3.5），同样有重要的参考意义[16]。NLR诊断AGA的敏感性和特异性分别为73%和39%，尤其是术前NLR>8时[12]，与本研究中C组术前NLR值相符。因此，术前NLR>8是急性阑尾炎患者在术前判断为AGA最有价值的预测指标[12，17]。

3.1.4 PCT  正常情况血中PCT含量极低。在全身性细菌感染时，PCT很容易在发病后6～12 h内由肺、肾、肝、脂肪细胞和肌肉等产生并急剧上升[18-19]。在阑尾炎早期阑尾壁未破坏时，PCT没有hs-CRP或WBC等指标敏感[20]。当阑尾发生急性坏疽、穿孔时，细菌及毒素扩散到淋巴和门脉系统时，PCT就会相应升高。有资料表明，高水平PCT有助于AGA诊断[18-19]，其特异性优于hs-CRP[20]。本研究中C组术前PCT平均值较A组、B组有显著性升高，说明高水平的PCT对AGA诊断有高度的特异性。

3.2 术后恢复方面

3.2.1 WBC及NLR  当机体因炎症或创伤而发生应激反应时，WBC迅速升高并参与炎性反应;同时各种白细胞比例出现变化，这是应激反应中的一个重要评价指标。阑尾切除术后，患者受到了腹腔感染、腹腔炎症的清除及手术创伤等三方面因素影响，虽然三方面的影响在不同病理类型急性阑尾炎中所占比例各不相同，但有些共同的临床表现及化验结果变化;随着腹腔炎症的清除，三组患者的WBC及NLR于术后第1天即开始下降，并随着时间延长逐步趋向正常范围;由于C组切口感染及腹腔积液比例较高，致使该组术后WBC及NLR比值下降缓慢，术后第5天仍轻度升高。故对于C组患者在手术操作中，需要加强切口保护、腹腔脓液清除和术区引流，减少切口感染及腹腔积液机会。

3.2.2 hs-CRP  hs-CRP是由IL-6介導的在肝脏中产生的急性时相反应物，是一非特异性炎性因子。在感染、手术、创伤等损伤初期会迅速增高，24～48 h达到高峰，创伤消失或炎症消退时可迅速降至正常[11，21]。本研究中由于hs-CRP的非特异性及高度的敏感性，虽然腹腔炎症得以清除，但是由于手术创伤影响，三组hs-CRP在术后1 d均出现不同程度的升高，并随着腹腔炎症的消退及创伤影响的恢复，三组hs-CRP值均于术后3、5 d持续下降至正常值上限。由于C组切口感染及腹腔积液比例较高，术后该组hs-CRP下降缓慢，术后5 d仍处于较高水平。

3.2.3 PCT  PCT对炎症的特异性较强，受手术创伤影响较小，随着腹腔炎症清除和感染控制，三组PCT值在术后1 d开始明显下降，尤其以AGA表现明显。由于C组切口感染及腹腔积液比例较高，术后5 d PCT仍与其他组有显著性差异，而另两组术后第5天恢复至正常。充分说明PCT对AGA的诊断价值，且手术创伤对PCT影响较小[20]。

在阑尾炎诊断和治疗中，各种炎性反应指标，如HBT、WBC、NE%、NLR、hs-CRP、PCT起到非常重要的作用，如结合急性炎症评分系统[3]及影像学检查，更有助于急性阑尾炎诊断。尤其是HBT、WBC、hs-CRP、PCT有利于术前对AGA诊断，诊断准确率可以达到95%[3];根据临床表现及相关炎性反应指标，有利于术前评估急性阑尾炎的病理类型，以便更早做出正确诊断及处理，避免因为诊断及处理延误而增加脓毒血症的发生率。

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