深低温保存自体外周造血干细胞回输的观察及护理

黄玉葵 韦艳红 雷静

（广西壮族自治区人民医院血液内科 广西 南宁 530021）

随着自体外周造血干细胞移植的广泛应用及细胞冻存技术的进展，深低温保存自体外周造血干细胞（以下称深低温保存的干细胞）移植已成为恶性肿瘤及重症自身免疫性疾病有效治疗方法之一，而安全输入高质量的干细胞是移植成功的关键，现将我科2012年1月—2018年12月深低温保存自体外周造血干细胞回输总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

35例患者均为我科住院病例。男性22例，女性13例，年龄16～66岁，中位年龄41岁。疾病类型：急性白血病3例；多发性骨髓瘤14例；淋巴瘤11例；系统性红斑狼疮3例，系统性硬化症4例，所有自体外周造血干细胞采集后加入细胞保护液分装放入-80度冰箱保存。

1.2 深低温保存的干细胞回输流程

医师评估回输时间→护理人员做好回输准备（静脉双通道畅通、备好常用药品器械、溶化干细胞的物品准备）→医护人员共同快速溶化干细胞并送入无菌仓快速输入患者体内→保留每袋干细胞标本送检→评估患者输入后反应→无反应者继续下一袋干细胞输注。

2.结果

2.1 不良反应

见表。

表 35例深低温保存自体外周造血干细胞回输不良反应

2.2 效果

35例患者回输存活的单个核细胞数（MNC）平均数为3.79（2.22～5.8）×109/kg，CD34+细胞＞2×106/kg，除1例患者回输时病情变化转重症病房外，其余患者均获干细胞成功植入。

3.观察及护理

顺利安全的输注干细胞是患者自体移植成功的关键，因深低温保存的干细胞冻存时加入细胞保护液（二甲基亚砜（DMSO）、羟已基淀粉、人血白蛋白等），DMSO在脱离深低温条件时对造血干细胞有极大的损害，所以当DMSO加入外周血造血干细胞后，降温应立即开始，同样造血干细胞解冻后应立即回输，回输过程患者会出现许多不良反应，应严密观察及时处理。

3.1 生命体征监测

造血干细胞回输前患者接受了超大剂量的化学药物治疗，回输时处于骨髓处于空虚期，身体极其虚弱，自理能力低，语言表达能力弱，回输时护士应与患者作好沟通，鼓励患者回输时及时将各种感受反馈给医护人员，以便及时处理各种反应。回输过程由于快速输注，患者会出现许多不良反应，输注过程须严密监测生命体征，动态监测病情变化，警惕早期休克的表现，本组病例中1例患者回输第二袋外周血造血干细胞时血压下降，测量为86/50mmHg，立刻停止输注，同时给予静注地塞米松抗过敏，经给对症处理，患者血压逐步上升，休息30分钟后继续输注下一袋，最后顺利完成干细胞输注。

3.2 静脉输注通道准备

深低温保存的干细胞回输时需快速输注，每袋干细胞100ml一般在10～15分钟回输结束，输注速度达200～300滴/分，可选择移植前置入中心静脉导管输注，本组病例30例患者从锁骨下中心静脉导管输注，5例患者使用输液港回输，所有患者输注速度满足回输要求，同时需备另一静脉输液通道，以备输注过程使用抗凝等其它药物。

3.3 严密观察深低温保存干细胞输注不良反应

3.3.1 二甲基亚砜反应 二甲基亚砜是外周血造血干细胞冷冻保存主要的细胞保护剂成份，输入体内后可快速被血液稀释，然后大部分从肺呼出，在回输过程中，患者会感觉呼气中有难闻的大蒜或烂苹果异味，多数患者可出现恶心、呕吐、胸闷等消化道症状，本组病例观察到约40%患者回输时有消化道症状，此时护士应给予患者安抚，做好解释宣教，引导患者转移注意力，在回输时指导患者张口呼吸放松心情，胃肠反应严重的患者可饮用薄荷饮料，以减轻不适，回输后常规碱化输液，必要时按医嘱用止吐剂。若患者出现咽干、咽痒、咽部异物感时，可饮少量温开水，症状轻者无需特殊处理，反应较重时，按医嘱予止吐、解痉、止泻等药物。

3.3.2 过敏反应 干细胞低温保护剂主要成份有二基亚砜（DMSO）、羟已基淀粉、人血白蛋白，这些药物可引起过敏，有报道[1]二基亚砜致过敏性休克1例，所以对于过敏体质的病人，回输过程高度重视过敏性休克发生。当患者出现恶心、胸闷、发绀、呼吸极度困难、喉头水肿、血压下降等过敏性休克症状时，应立刻启动抢救预案，包括停止干细胞回输，密切观察意识、血压、脉搏、呼吸，遵医嘱准确及时给药抗过敏药物，同时据患者病情给予升压、扩容、吸氧、碱化输液等，必要时请重症医师介入抢救治疗。本组病例休克2例，1例过敏性休克，因处理及时，患者顺利安全完成造血干细胞回输，1例因病情变化转重症病房继续治疗，后因患者放弃治疗自动出院。

3.3.3 血红蛋白尿 造血干细胞输注后，保养液中的酚红指示剂很快由肾脏排出，尿色变红，一般不需特殊处理。而当出现血红蛋白尿，是造血干细胞在冻存或融化过程中红细胞被破坏，裂解的干细胞被快速输入体内，有引起急性肾功能衰竭的危险[2]。因此在回输造血干细胞时，应密切观察病人有无腰酸、皮肤黏膜颜色及尿液的变化。输注开始前几分钟时速度宜慢，无不适后方可按规定速度输注，输注过程中需监测患者尿PH值，使尿PH值在7～8范围内，按医嘱碱化输液使用利尿剂，并嘱其多饮水，以免引起肾脏功能急性损伤。

3.3.4 发热、出血 干细胞在采集、分装、冻存过程中均需无菌操作防护，避免细菌污染，自体造血干细胞移植患者在干细胞回输过程中，若出现发热、畏寒、荨麻疹、抽搐等表现，其原因可能是冻存的造血干细胞在融化过程中白细胞分解释放致热源或干细胞被细菌污染，回输过程须密切监测体温波动，高热时按医嘱给予对症处理。同时回输时须严密监测和观察出血倾向，因为干细胞分装冻存时加入一定量的肝素抗凝剂，加之患者骨髓抑制，血小板低，我科常规在回输过程静脉注入鱼精蛋白1支，35例患者未有出血倾向。

3.3.5 心肺功能衰竭 造血干细胞回输过程中，回输速度很快，最快可达到10ml/分，患者短时间内循环负荷加大，回输时应给心电监护，密切观察患者生命体征及血氧饱和度的变化，同时关注患者的主诉，观察患者是否有胸闷、气促或心悸等肺水肿的表现，输完每袋时，观察患者无明显不适，生命体征平稳方可准备输注下一袋外周血造血干细胞。对于心肺功能不佳或高龄的患者，根据实际情况，调整输注速度，并给予一定的强心、利尿及吸氧处理。

4.小结

本组病例中，深低温保存的干细胞回输时不良反应发生率高达90%，严重的并发症2例，1例过敏性休克，1例回输后病情变化转重症病房，可能与患者基础病有关。可见深低温保存的干细胞回输风险大，临床上应做好风险防范管理，确保干细胞回输安全，为干细胞移植成功提供保障。