基于单病种管理的临床路径绩效评价指标体系研究

■ 胡龙军 李 丹 宋花花 张 戟 杨佳芳 秦环龙 侯冷晨

科学的激励机制可有效推动临床路径实施[1]。2017年8月，国家卫生计生委发布《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》，要求医疗机构制定临床路径管理评价制度，对临床科室和医务人员进行绩效考核。但目前鲜有关于临床路径的绩效研究，且现有文献主要为临床路径的实施效果评价，并以常规“入径率、完成率、变异率”等通用指标作为临床路径绩效考核标准。这种考核方法比较笼统，难以发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，体现不出临床路径的内涵，易失去绩效引导作用。所以，有必要建立一套符合临床路径目标和价值的绩效评价指标体系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

围绕主题词“临床路径＋绩效”“临床路径＋评价”等分别在CNKI、万方、PubMed和Google学术等数据平台收集与临床路径评价相关的资料，并查阅相关病种的临床路径实施标准文件，进行系统分析。

1.2 研究方法

本研究以关键绩效指标法为理论指导，分析单病种临床路径流程实施过程中产生的关键绩效指标，同时文献分析收集相关指标，最后专家咨询与论证确认指标体系和考核标准，并就指标的重要性和可操作性进行评价。重要性是指该指标的重要程度和代表性，表明指标能够很好地反映临床路径内涵；重要性分值为110分，分值越大表明该指标越重要。可操作性是指该指标的可获得性，分值为110分，1分可操作性最差，10分可操作性最强。

2 绩效指标体系研制

2.1 一级指标

收集整理临床路径评价涉及的领域素材，形成可供专家论证的领域清单（表1），共收集23项一级指标内容[2-7]。通过逻辑推理、专家咨询，归纳整理出5项一级指标，分别为“规范医疗行为”“提高医疗质量”“控制医疗成本”“降低住院时间”“导向疑难危重”。

2.2 二级指标

根据5项一级指标的内涵，讨论对应二级指标内容。由于二级指标会因病种不同而有所变动，故本研究只对二级指标主要涵盖内容加以说明（表2）。

2.3 专家咨询结果

共发放12份专家论证表，回收12份，回收率100%，有效率100%。本次论证的专家判断系数Ca为0.80，熟悉程度系数Cs为0.75；根据专家权威系数公式Cr＝(Cs＋Ca)/2，计算得出专家权威系数为0.78，表明权威程度较高。选取的专家是来自某三甲医院的医院管理者、临床医师及护理人员，平均工作年限为15年，整体上选择范围较为全面，权威程度较高，具有一定的代表性。

12位专家对评价指标的重要性和可操作性评价结果显示，重要性方面，得分最高为“规范医疗行为”，最低为“导向疑难危重”；可操作性方面，得分最高为“控制医疗成本”，最低为“导向疑难危重”。整体上，专家对一级指标重要性和可操作性的认可度都较高（表3）。

2.4 绩效指标体系结果

由于不同病种临床路径要求不一样，故无法形成统一的二级考核指标体系。二级指标的确定需要考虑疾病的个性化特征，本研究以膝关节置换为例，展示二级指标名称、判断及评分标准（表4）。

3 讨论

3.1 临床路径绩效评价指标体系研制科学、合理

本研究指标体系的一级指标研制以文献分析为主，以关键绩效指标法为理论指导，通过逻辑推理、专家咨询进行归纳整理，内容涵盖了单病种临床路径治疗的过程与结果，特别是“导向疑难危重”指标，突出病种的复杂性，并以重要性和可操作性为评判依据，且专家的积极性和权威性都比较高，保证了一级指标的科学性。对于二级指标及考核标准，均结合各病种的实际情况，通过专家咨询与论证得到最后结果。所以，本研究临床路径绩效评价指标体系研制科学、合理。

表1 临床路径一级指标内容收集情况

表2 单病种临床路径绩效考核二级指标内容

表3 专家对一级指标重要性与可操作性评分结果（分）

表4 膝关节置换临床路径绩效评价指标体系

3.2 临床路径绩效评价指标体系为临床路径管理提供新工具

激励机制是临床路径管理的关键因素之一，直接影响医护人员的积极性[2]，是促进临床路径发展的推动力[3]，所以制定科学合理的绩效评价指标体系尤为重要。一些医院临床路径引进目的不清晰，导致实施效果不理想[2]；相关调查也发现，部分临床医生认为临床路径质量和实施效果不理想[4]，重要原因在于缺乏有效激励方案的引导。尽管有医院运用PDCA[5]和多部门联动[6]等工具与方法推动临床路径管理，但只能取得短期成效，非长效机制。本研究构建的单病种临床路径过程和结果量化绩效评价指标体系，可实现对临床路径服务的全程管理和精细化考核。同时，通过该体系可横向比较不同医生执行同一病种临床路径的过程和效果，促进临床医生不断提高自我诊疗水平。所以，本研究研制的评价指标体系可为临床路径管理提供新工具。

3.3 临床路径绩效考核的顺利实施需要信息技术强有力的支撑

随着信息技术的发展，临床路径电子化、智能化将成为发展方向[7]。这也为实施精细化、动态化临床路径绩效考核提供了技术保障。本研究形成的临床路径绩效考核指标体系具有动态可变性，对于不同医院的同种路径可根据实际情况划定和动态调整，因此具有良好的延展性和借鉴意义。所以，本研究开发的单病种、个性化临床路径绩效考核指标体系在实际应用时，需要开发专项信息软件系统，智能化提取数据并进行统计分析，否则很难组织考核。