眶隔脂肪游离移植填充眶下缘凹陷在下睑整形术中的应用

李卫华　杨天赤

[摘要]目的：探讨眶隔脂肪游离移植填充眶下缘凹陷应用于下睑整形术中的有效性和可行性。方法：对2016年1月-2018年1月笔者医院收治的36例下睑松弛患者进行回顾性研究，均为泪沟和眶颧沟明显的患者，采用常规皮肤入路行下睑松弛矫正术，术中将内、中、外三团眶隔脂肪切除后，游离移植于眶下缘凹陷区域，并用5-0 PDS线牵引固定到皮肤外。对患者的术后效果，患者满意度和手术并发症情况进行评价。结果：所有患者术后切口愈合良好，无一例发生术区感染。5例患者（13.9%）术后早期发生轻度下睑退缩，8例（22.2%）早期眶下缘可触及硬结，上述两种并发症经局部热敷、按摩后于3个月以内消失。术后6个月共有28例患者来院复诊，患者满意度平均评分为3.3分，总体评价为满意。结论：对于眶下缘萎缩，泪沟和眶颧沟明显的患者，在下睑整形术中，采用眶隔脂肪游离移植填充可以有效矫正眶下缘凹陷，使泪沟和眶颧沟不明显，效果稳定满意。

[关键词]下睑整形术;下睑松弛;眶隔脂肪;脂肪游离移植;泪沟;眶颧沟;下睑退缩

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）10-0041-03

Abstract： Objective  To explore the effect and feasibility of the orbital fat free transposition to treat infraorbital depression in the lower blepheroplasty. Methods  Thirty-six patients with loewer eyelid laxity and tear trough/orbitalmalar sulcus deformity in the authors hospital from January 2016 to January 2018 were selected as research subjects. Through the transcutaneous lower blepheroplasty， the orbital fats were dissected directly and transposed to the depression inferior to the orbital rim. The free orbital fat grafts were fastened with 5-0 PDS suture， penetrated through the skin and fixed with sterile 3M tape. The post-operative effect， patient satisfaction and complications were evaluated. Results  All the patient wounds healed uneventfully. No infection occurred. The slight lower lid retraction was seen in 5 patients（13.9%） and the nodules were touched below the inferior orbital rim in 8 patients（22.2%） at the early stage of the post-operation. After massaging and heat compressing， the lower lid retraction and touching nodules disappeared spontaneously. At the consultation 6 months after operation， the mean point of the patients satisfying score was 3.3. The results of surgery were excellent. Conclusion  The transposition of free orbital fat graft could correct the infraorbital depression effectively. When combined with the lower blepheroplasty， the results of the surgery were excellent.

Key words： lower blepheroplasty; lower eyelid laxity; orbital fat; free fat graft; tear trough; orbitalmalar sulcus; eyelid retraction

隨着年龄增长，人的下睑会出现组织松弛下垂、眶隔脂肪突出、眶下缘萎缩，泪沟、眶颧沟逐渐明显[1]。传统的下睑整形术可以将松弛的下睑组织切除收紧，并切除眶隔脂肪，对于单纯的组织松弛下垂及脂肪突出效果良好。对于眶下缘萎缩，泪沟、眶颧沟明显的患者，通过传统的下睑整形术无法得到矫正。Harma[2-3]于1995年提出眶隔脂肪重置技术，将眶隔脂肪释放后，平铺到眶下缘来填充眶下缘凹陷，取得了满意效果。但眶隔脂肪释放技术由于眶隔脂肪向眶下缘下移动幅度有限，对于较为严重的眶下缘凹陷，泪沟、眶颧沟距离眶下缘较远的患者有时往往矫正不满意[4-5]。笔者在下睑整形术中，对于眶下缘凹陷严重，泪沟、眶颧沟距离眶下缘较远的患者，将凸出的眶隔脂肪切除后，游离移植于眶下缘凹陷处，以矫正明显的泪沟和眶颧沟，取得了满意的效果。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2016年1月-2018年1月共142例患者在笔者医院接受了下睑整形术，其中36例眶下缘凹陷严重的患者手术中对眶隔脂肪进行切除后，游离移植到眶下缘凹陷处。其中男17例，女19例，平均年龄54.8岁（42～66岁）。所有患者均为第一次行下睑整形术，其中12例同时施行了上睑整形术，8例同时施行了中面部自体脂肪填充术和上睑整形术，2例同时施行了中面部提升术，4例同时施行了中面部提升术和上睑整形术。所有入选患者均存在下睑松弛，严重的眶下缘凹陷，泪沟、眶颧沟明显。

1.2 手术方法：患者取坐立位，用美蓝标记出眶下缘凹陷范围，尤其需重点标出最凹陷处（见图1）。患者取平卧位，面部用75%酒精消毒，常规铺无菌巾单。在下睑距睫毛根部1mm设计手术切口线。手术均采用局部浸润麻醉，麻醉药为2%利多卡因+1：100 000肾上腺素，每只眼麻醉药平均用量为2.0ml。麻醉满意后，用11#刀片沿下睑缘切口线切开皮肤至眼轮匝肌，沿眼轮匝肌表面向眶下缘方向剥离，达到下睑沟后，钝性分开眼轮匝肌，暴露眶隔。沿眶隔表面继续向眶下缘方向剥离，直达弓状缘。用11#刀片切断眼轮匝肌于眶下缘内侧的附着处，松解泪沟韧带。于骨膜表面向下继续分离，直到可见提上唇肌在上颌骨的起点，分离范围按照术前标记出的眶下缘凹陷区域进行（见图2）。用眼科直剪剪开眶隔，轻压眼球，用蚊氏钳夹住自然疝出的眶隔脂肪，用眼科弯剪剪除眶隔脂肪，电凝止血。内、中、外三团脂肪采取同样方法切取。将切取下的眶隔脂肪用5-0 PDS线缝合作为牵引线（见图3），通过手术切口移植于眶下凹陷处，牵引线由内向外穿透皮肤，牵拉固定脂肪团。皮外留长线，用无菌3M胶带固定（见图4）。三团脂肪中最大的脂肪填充到中间最凹陷处，另两团脂肪分别填充于内侧的泪沟和外侧的眶颧沟。将眼轮匝肌肌皮瓣向外上方牵拉，眼轮匝肌外侧端固定到外侧眶缘外上方骨膜上，进一步收紧下睑。嘱患者用力向头侧端睁眼，美蓝标记出皮肤眼轮匝肌切除范围，用眼科直剪剪掉多余的皮肤眼轮匝肌。用7-0尼龙线由外眦向内眦方向连续缝合皮肤切口，缝合完毕，内侧端线头用无菌3M胶带固定，以防线结扎眼。

1.3 术后处理：术毕切口涂贝复新凝胶，纱布包扎下睑术区。术后24h拆除包扎纱布，切口用1.5%过氧化氢溶液及生理盐水清洁，伤口暴露，不再包扎，外涂贝复新凝胶，2次/d。术后3d将固定在眶下缘外露的PDS线剪掉，术后5d拆除下睑缘切口缝线。

1.4 患者满意度评价：术后6个月复诊时对患者手术效果满意度评分进行统计分析。评分标准：十分满意4分，满意3分，一般2分，不满意1分，十分不满意0分。

2  结果

2.1 患者术后一般情况：所有36例患者术后切口愈合良好，5d切口拆线，无切口感染发生。所有患者术后3个月均来院复诊，复诊时间最长18个月，平均6个月。5例患者（13.9%）术后早期发生下睑缘轻度退缩，经局部热敷、按摩后3个月后自动消失;8例（22.2%）诉早期可触摸到眶下缘处硬结，同样经热敷、按摩后自动消失;12例（33.3%）术后6个月时诉眶下缘凹陷矫正仍欠缺，其中4例接受了透明质酸注射矫正，8例接受了自体颗粒脂肪移植，二次手术后效果满意。术后6个月时共有28例患者来院复诊，患者对手术效果满意度评分：十分满意15例，满意9例，一般4例，无不满意和十分不满意，平均满意度得分3.3分。

2.2 典型病例：男，59岁，主因双侧下睑松弛臃肿要求行睑袋整形术，于2018年1月在筆者医院行下睑整形术，术前查体：双侧下睑松弛，下睑袋脂肪突出，眶下缘萎缩，泪沟、眶颧沟明显。采用皮肤切口下睑松弛矫正术，术中将下睑眶隔内、中、外三团脂肪切除后游离移植于眶下缘凹陷处，术中双侧下睑去皮量左侧为10mm，右侧为11mm。术后5d拆线。术后6个月来院复查，双侧下睑皮肤平整，手术切口隐蔽，无睑球分离和下睑退缩，双侧眶下缘凹陷矫正满意，泪沟、眶颧沟不明显。见图5。

3  讨论

目前对于下睑年轻化治疗的标准，除了皮肤软组织要紧致、无脂肪突出之外，下睑与中面部的过渡也要平滑[6]。泪沟和眶颧沟矫正一方面是填充凹陷，另一方面则是使其尽量向睑缘方向移动，这是目前下睑年轻化治疗的一个新观念[7]。泪沟与眶颧沟距离下睑越远，下睑显得越老。这一点对于泪沟的治疗非常重要。

眶下缘萎缩凹陷一方面与上颌骨骨质流失有关;另一方面中面部软组织下垂进一步加重眶下缘的凹陷。对于眶下缘凹陷的矫正，通过阻止骨质流失不太现实，最佳方法是通过下垂组织复位和组织填充来进行矫正。下垂组织的复位可通过中面部提升术，将下垂的软组织向上提升，使下垂组织复位到基本正常的位置。中面部提升可通过传统的发际缘和耳前切口进行，也可以通过下睑缘切口，将松弛下垂的组织固定到眶缘[8-9]。两种方法创伤都比较大，对于单纯要求进行下睑整形的患者一般不会接受。应用透明质酸对眶下缘凹陷进行填充是一种微创的矫正方法[10]，但其缺点为维持时间短，需要反复注射。如果凹陷处皮肤变薄，透明质酸填充后有可能出现丁达尔现象，或形成结节[11]。自体脂肪填充也是一种不错的方法[12-13]，但是手术需要抽吸脂肪后经处理再进行注射，额外增加手术时间和患者的痛苦。

应用下睑袋局部突出的眶隔脂肪进行凹陷填充是一个不错的方法。Harm[2-3]采用眶隔脂肪释放技术，将眶隔内脂肪从眶隔释放后平铺于眶下缘来矫正眶下缘凹陷，取得了良好的效果。这种方法对于眶下缘轻中度凹陷的患者效果不错。但由于眶隔脂肪释放技术为一种脂肪组织带蒂转移，蒂部的存在限制了脂肪向下移动的距离，对于泪沟、眶颧沟严重凹陷，向下移位较大的患者矫正往往不足，效果不满意。本次是将眶隔内脂肪切除后，填充到眶下缘最凹陷处，可以不受带蒂移植的距离限制，对严重眶下缘凹陷矫正比单纯眶隔脂肪释放要好。这种游离移植不仅使眶下缘凹陷得到一定程度的矫正，同时也使泪沟和眶颧沟向睑缘方向移动，这与目前下睑年轻化新的治疗理念一致[7]。为防止填充的脂肪术后发生错位，术中需将其进行固定。由于在凹陷腔隙内进行固定操作困难，所以用PDS线将脂肪缝合后穿过皮肤进行固定，效果可靠，操作简单。关于脂肪团游离移植成活率的问题，由于眶隔脂肪本身比较松软，体积也不大，将其游离移植平铺于眶下缘凹陷处，厚度均匀，眶隔脂肪组织的结构未受到明显的破坏，可以很快接受周围组织的营养[14]。本组患者术后眶下缘凹陷填充效果满意，大部分患者术后6个月随访效果稳定，无结节、囊肿出现，证明了这种游离脂肪移植具有很高的成活率。

术中剥离范围也非常关键。首先需要将泪沟韧带松解。泪沟韧带是造成泪沟的主要解剖基础，泪沟韧带松解被证明可以很好地解决泪沟畸形[15]。将泪沟韧带松解后，可以轻松对凹陷区域进行剥离。剥离腔隙的下界一般位于提上唇肌在上颌骨附着处。太靠上，脂肪无法填充到凹陷最明显处;太靠下，会进入到中面部间隙，增加手术风险。两侧的剥离范围一般位于眶下缘4～8点（见图6）。太靠近内侧，有可能损伤角动静脉和角神经。角神经支配内眦处眼轮匝肌、皱眉肌和降眉肌[16]。太靠近外侧也完全没有必要。

这种手术方法的不足是对于眶隔脂肪无明显突出及眶下缘凹陷十分严重的患者不太适用，由于这种患者眶隔脂肪量相对于眶下凹陷填充需求量来说存在不足，眶隔脂肪获取量有限，会产生矫正不满意，需要联合脂肪颗粒移植或透明质酸注射进行矫正。总体来说这种方法对于存在明显眶下凹陷的患者是一种很好的手术矫正方法，值得在临床推广应用。

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[收稿日期]2019-05-10

本文引用格式：李卫华，杨天赤.眶隔脂肪游离移植填充眶下缘凹陷在下睑整形术中的应用[J].中国美容医学，2019，28（10）：41-44.