改良鼻唇沟岛状皮瓣修复口腔鳞癌切除后软组织缺损

伋琳　周航宇　张磊　曾富海　宋梓维　胡明　夏德林

[摘要]目的：探讨改良鼻唇沟岛状皮瓣在修复口腔颌面部缺损的临床效果。方法：选取2016年7月-2018年9月西南医科大学附属医院口腔颌面外科收治的8例口腔颌面部肿瘤切除术后软组织缺损患者。制备以面动静脉为蒂（血管蒂分离至颈外动静脉起始处），根据缺损情况切取岛状鼻唇沟皮瓣。完整切除病变后皮瓣从下颌骨内侧或者外侧转移修复缺损。术后观察皮瓣存活、供瓣区及受区伤口愈合情况，并对患者面部器官外形及功能进行3～24个月的术后随访。结果：8例患者皮瓣全部存活，血运良好。术后随访未出现肿瘤复发，面部器官外形基本正常，功能良好。结论：改良鼻唇沟岛状皮瓣具有操作简单、血供可靠、转移灵活，可同期修复同侧舌、口咽侧壁、口底、牙龈肿瘤切除后缺损，对不适宜行吻合血管游离组织瓣移植患者是理想的选择，值得临床推广应用。

[关键词]口腔颌面部;修复重建;岛状鼻唇沟瓣;皮下带蒂皮瓣;软组织缺损

[中图分类号]R139.81    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）10-0086-03

Abstract：Objective  To explore the clinical effect of modified nasolabial island flap in repairing oral and maxillofacial defects. Methods  Eight patients with soft tissue defects after oral and maxillofacial tumor resection in the Department of Oral and Maxillofacial Surgery in Southwestern Medical University Hospital from July 2016 to September 2018 were selected. The preparation was conducted with the facial arteriovenous as pedicle （the vascular pedicle was separated to the beginning of the external carotid vein）， and the island-shaped nasolabial fold flap was cut according to the defect. After complete resection of the lesion， the defect repairment was conducted from the medial or lateral mandibular. The survival of the flap and the healing of the wound in donor site and recipient site were observed. The facial shape and function of the patient's facial organs were followed up for 3 to 24 months.  Results  The flaps of all 8 patients survived and the blood supply was in good order. There was no tumor recurrence in postoperation follow-up. The shape of the facial organs was basically in normal shape and the function was not obviously damaged. Conclusion  The improved nasolabial island flap has the advantages of simple operation， reliable blood supply， flexible metastasis. It can simultaneously repair the defect of ipsilateral tongue， oropharyngeal wall， bottom of mouth and defect after gingival tumor resection. It is an ideal choice for patients who are not suitable for free tissue flap transplantation with anastomotic blood vessels， which is worthy of promotion and application.

Key words： oral and maxillofacial; repair and reconstruction; island nasolabial flap;subcutaneous pedicle flap; soft tissue defect

由面部、唇、頰、牙龈、舌、腭、口底等处的良恶性肿瘤、外伤所致的各类颌面部软组织缺损，不仅影响到患者的面部外形，还影响到患者咀嚼、说话、吞咽等口腔功能。以面动脉为蒂的岛状鼻唇沟瓣由于血管恒定、皮瓣制备简单及瘢痕隐蔽等优点，已成为口腔颌面部组织器官缺损修复的理想皮瓣[1]。传统的鼻唇沟皮瓣含较多皮下组织且血管蒂较短，转移不灵活，修复范围有限，应用受到一定限制[2]。近年来，笔者科室应用仅含动静脉的岛状蒂，并将血管蒂分离至颈外动脉起始处的改良鼻唇沟岛状皮瓣修复颌面部肿瘤切除术后软组织缺损8例，临床效果满意，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取西南医科大学附属医院口腔颌面外科2016年7月-2018年9月收治的8例颌面部肿瘤切除术后软组织缺损患者，其中男5例，女3例;年龄55～83岁，平均68岁;病理类型均为鳞状细胞癌;缺损部位：口底3例，下牙龈2例，舌2例，磨牙后区、口咽侧壁1例。缺损范围3cm×4cm～6cm×8cm。

1.2 方法：患者仰卧位，经鼻插管全麻，头偏向健侧，常规消毒铺巾。

1.2.1 颈淋巴结清扫+原发灶切除：根据无瘤外科原则，先行颈部淋巴结清扫，术中分离并保护面动静脉，将动静脉向心性分离至起始部备用。切除原发病灶，切缘送冰冻至结果显示未见癌细胞残留，重新消毒铺巾，更换手术器械。

1.2.2 皮瓣设计与制备：根据缺损大小及面动脉体表投影，标记处血管走行中轴线，在血管轴线两侧设计皮瓣大小和形状，并根据修复部位确定血管蒂的长度。切开皮瓣近端显露血管蒂，结扎分支血管。切开皮瓣外侧，由外向内表情肌深面分离皮瓣至内侧，将面动静脉及鼻唇沟动静脉包含在皮瓣内，并保护面神经分支及腮腺导管。切开皮瓣内侧及上方、完成皮瓣制备，形成单一血管蒂的岛状鼻唇沟皮瓣。

1.2.3 皮瓣转移与缺损修复：根据缺损部位将皮瓣经下颌骨下缘或下颌骨上缘转移至缺损区，修复缺损。转移过程中应避免血管蒂扭曲及隧道狭窄，防止血管蒂受压。对位缝合缺损区及颈清扫区，供区皮下创缘充分游离后直接拉拢缝合，下颌区及颈部分别置负压引流管1根。本组病例中皮瓣大小3cm×4cm～6cm×8cm。

1.3 术后处理：术前30min及术后48h预防性使用抗生素;术后常规皮瓣、口腔护理，注意观察皮瓣颜色及血运情况，鼻饲流质饮食5～7d。

2  结果

8例患者中皮瓣均全部存活，未出现坏死、感染。供瓣区受瓣区手术切口均一期愈合。皮瓣切取宽度大于4cm时，患侧口角早期有轻度牵拉变形，3个月后恢复正常。术后随访3～24个月，面部分区完整，面部器官，如眉、眼睛等无明显扭曲或者移位，功能正常。本组病例未见肿瘤复发、转移、死亡等情况。1例患者供瓣区稍有凹陷，但不影响患者说话、吞咽及咀嚼等功能。患者面部形态及美学效果满意。

3  典型病例

3.1 病例1：男，79岁，因“左下牙龈包块伴疼痛1月余”入院。病理活检结果提示为：左下牙龈高分化鳞状细胞癌（T4N0M0）。完善术前检查，在全麻下行“左下牙龈肿块扩大切除术+下颌骨方块切除术+左侧颈淋巴结清扫术+左侧鼻唇沟岛状瓣转移修复术”。术中出血约200ml，术中冰冻结果示边缘未见癌细胞。制备5cm×7cm大小岛状鼻唇沟皮瓣，经下颌骨上方修复缺损，术后予以抗炎等对症处理、伤口一期愈合。术后6个月随访，皮瓣存活良好，患者外形及功能满意，肿瘤未见复发与转移（见图1）。

3.2 病例2：男，55岁，因“口底包块伴疼痛2月余”入院。病理活检结果提示为：口底高分化鳞状细胞癌（T3N0M0）。完善术前检查，在全麻下行“口底肿瘤扩大切除+双侧颈部淋巴结清扫+下颌骨方块切除+左侧鼻唇沟皮瓣转移修复术”。术后6个月随访，皮瓣存活良好，患者外形及功能满意，肿瘤未见复发与转移（见图2）。

4  讨论

颅颌面缺损、畸形的精确修复重建，尽可能地恢复患者的功能与外形，一直以来都是口腔颌面外科临床诊治的困难课题。目前，吻合血管的游离组织瓣移植是口腔颌面部大型缺损修复重建的主流方法，但技术条件要求较高，手术时间长，对不能耐受长时间手术的患者应用受到限制。局部带蒂皮瓣具有操作简单、手术在同一区域及血供可靠等优点，在颌面部缺损重建中仍具有重要地位，其中鼻唇沟皮瓣是口腔颌面部常用的皮瓣，用于口腔颌面部缺损的修复[3]。

鼻唇沟位于鼻颊及上唇的联合处，向下向外弯曲并逐渐消失在口角的外下方，是面颊部与鼻唇部的天然分界褶皱。鼻唇沟部皮肤有极其丰富而稠密的真皮下血管网，多条知名血管走形，例如：面动脉、内眦动脉等，是鼻唇沟皮瓣赖以成活的解剖学基础[4]。Hofer等[5]于2005年首先报道了面动脉穿支皮瓣的解剖及其在口周缺损修复中的应用，认为从下颌骨前缘到鼻翼外缘面动脉穿支数量较多，分布恒定，具有与其他部位穿支血管相似的特点。Whetzel等[6]进行了面部皮肤血供的解剖学研究，发现面动脉是以穿支的方式供养其滋养区皮肤。随着对皮肤血供认识的不断深入，国内外学者对传统皮瓣加以改进并先后报道了包括鼻唇沟任意皮瓣、鼻唇沟全厚皮瓣及鼻唇沟轴型皮瓣（以面动脉为蒂、副面动脉为蒂、上唇动脉为蒂、眶下动脉为蒂）的解剖学及临床应用研究[7]。鼻唇沟皮瓣的高血管分布和较低的供区并发症率使其成为面部重建的优良选择[8]。由于鼻唇沟部血供丰富，在颌面部小面积缺损修复时可应用鼻唇沟任意皮瓣，当用于口内软组织缺损修复时，需将鼻唇沟皮瓣设计为带有血管蒂的“轴型皮瓣”[9]。岛状鼻唇沟皮瓣是在鼻唇沟皮瓣的基础上解剖出相应供血的动静脉，使岛状鼻唇沟皮瓣具有移动修复的范围大、血供可靠及皮瓣厚薄适宜的优点[10]。

目前，多数学者认为鼻唇沟瓣是重建小口内缺损的理想选择[11]，Nikolaos Lazaridi认为单个单侧鼻唇沟岛状皮瓣可用于重建口腔前部底层缺损达4～5cm[12]。常规鼻唇沟皮瓣含有较多的皮下组织，部分还需要二期手术断蒂，并且血管蒂较短、转移不灵活，修复部位和范围有限，因此其应用受到一定限制。笔者在鼻唇沟皮瓣基础上做了兩点改进，扩大了其修复口腔颌面缺损部位和范围，使其更适合修复颌面部缺损，特别是肿瘤术后缺损的需要。改进如下：①充分游离面动脉和面前静脉血管蒂，形成单一岛状蒂。将血管蒂游离至血管起始部，根据修复部位调整血管蒂长度，最长可达8cm。通过增加血管蒂长度，转移更灵活。除了可以修复口腔前方缺损外，还可以修复舌根、磨牙后区及口咽侧壁缺损，甚至对侧口底缺损。单一血管蒂可从下颌骨内侧、下颌骨外侧转移至口内，无需二次手术断蒂;②皮瓣面积扩大，向上延伸，包括鼻旁和内眦动静脉，本组病例最大6cm×8cm，基本上可满足大部分颌面肿瘤术后口腔颌面缺损修复的需要，供区一期缝合，外形和功能影响不明显。皮瓣宽度超过5cm会出现患者口角牵拉变形、但术后3个月可明显减轻，6个月后恢复正常。除此之外，由于口腔颌面部肿瘤多高发于中老年患者，中老年患者鼻唇沟部皮肤相对松弛并富有弹性，切取皮瓣后可以直接拉拢缝合皮肤，这样瘢痕则直接置于自然褶皱之中[13-14]。在本组病例中，皮瓣全部存活，没有出现“猫耳畸形”，也未出现一般皮瓣转移时蒂部扭曲形成的局部畸形，同时术后瘢痕隐于鼻唇沟褶皱内而不明显。如果患者颌下、颈部有明显淋巴结转移者，不适宜运用该皮瓣。

综上，改良鼻唇沟岛状皮瓣具有血管恒定、操作简单、血运丰富、并发症少、外形满意、色质接近受区及瘢痕不明显等优点[15]，对口腔颌面部肿瘤切除后软组织缺损的修复，特别是不适宜吻合血管的游离组织移植患者中具有重要临床价值，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2019-04-17

本文引用格式：伋琳，曾富海，陈思奇，等.改良鼻唇沟岛状皮瓣修复口腔鳞癌切除后软组织缺损[J].中国美容医学，2019，28（10）：86-88.