血小板浓缩生长因子联合冠向复位瓣修复对牙龈退缩患者根面覆盖效果及美学评价的影响

于文凤　于兰　吕敏敏　纪坤　张志媛　路茜　崔凤林

[摘要]目的：探究血小板濃缩生长因子（platelet Concentration Growth Factor， pCGF）联合冠向复位瓣修复对牙龈退缩患者根面覆盖效果及美学评价的影响。方法：选取2016年6月-2017年6月笔者医院口腔科收治的32例牙龈退缩患者，观察组：16例患者（28颗患牙），接受pCGF+冠向复位瓣修复手术治疗;对照组：16例患者（26颗患牙），接受上皮下结缔组织瓣+冠向复位瓣修复手术治疗。测量对比两组患者术前及术后6个月角化龈宽度（KTW）、探诊深度（PD）、牙龈退缩深度（RD）、临床附着水平（CAL）及牙龈厚度（GT），根面覆盖情况以及美学评价指标。结果：术后6个月，两组患者KTW、GT明显大于术前，PD、RD及CAL明显小于术前（P<0.05）;且观察组患者GT值明显大于对照组（P<0.05）;观察组患者术后PES、VAS评分明显高于对照组，就诊满意度总分明显高于对照组（P<0.05）。结论：应用血小板浓缩生长因子联合冠向复位瓣修复治疗牙龈退缩与上皮下结缔组织瓣联合冠向复位瓣修复手术的临床疗效相当，但前者美观度更高，患者就诊体验更好。

[关键词]牙龈退缩;血小板浓缩生长因子;上皮下结缔组织瓣;根面覆盖

[中图分类号]R783.4    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）10-0117-04

Abstract： Objective  To investigate the effect of platelet Concentration Growth Factor combined with coronary reduction flap on the root surface coverage and aesthetic evaluation of patients with gingival recession.  Methods  32 patients with gingival recession admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were enrolled in this study. The observation group was 16 patients （28 teeth） who underwent pCGF+ coronary reduction flap surgery， and The control group consisted of 16 patients （26 teeth） who underwent subepithelial connective tissue flap+ coronary reduction flap surgery . The keratosis width （KTW）， depth of probing （PD）， depth of gingival recession （RD）， clinical attachment level （CAL）， and gingival thickness （GT），  and the root surface coverage and Aesthetic evaluation indicators were measured and compared before and after surgery in the two groups. Results  At 6 months after operation， the KTW and GT were significantly larger and the preoperative， PD， RD and CAL were significantly smaller than those before operation （P<0.05）. The GT value of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The PES and VAS scores of the patients in the group were significantly higher than those in the control group， and the total score of satisfaction was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion  The application of platelet-concentrated growth factor can further improve the aesthetic score， the aesthetics are higher， and the patient's experience of visiting is better.

Key words： gingival recession; platelet concentration growth factor; subepithelial connective tissue flap; root cover

牙龈退缩是由于牙龈边缘向顶端迁移造成牙根表面的暴露，其在人群中较为常见，临床多根据Miller分型分为MillerⅠ～Ⅳ度，共4型[1]。牙龈退缩较轻者多无自觉症状，而退缩严重的患者可出现根面敏感、食物嵌塞、牙颈部龋及影响美观等问题，也是患者寻求治疗的主要原因[2]。目前，各种外科手术已被用于牙龈退缩的临床治疗，包括侧卧皮瓣、游离龈移植、冠状动脉瓣、上皮下结缔组织移植以及引导组织再生膜等，其中上皮下结缔组织移植联合冠向复位瓣被临床公认为治疗牙龈退缩的金标准[3-4]。但上皮下结缔组织瓣移植方案仍然存在一些问题，例如治疗耗时过长，术后疼痛和出血，复发率较高，需要二次手术，以及供体组织有限等[5]。富血小板纤维蛋白（PRF）是由离心血液制备的第二代血小板浓缩物，在牙龈退缩的治疗中展现出广阔前景，具有易于制备、应用，费用低等优点[6]。而 pCGF与PRF类似，且具有种类更丰富、浓度更高的生长因子[7]。目前，国内尚未见 pCGF治疗牙龈退缩的报道，本研究就血小板浓缩生长因子联合冠向复位瓣修复对牙龈退缩患者根面覆盖效果及美学评价的影响展开研究，旨在为临床提供数据支持和理论参考，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：研究对象选取2016年6月-2017年6月笔者医院收治的32例牙龈退缩患者。纳入标准[8]：①诊断为牙龈退缩疾病，患者为解决美观问题或刺激敏感症状等同意本研究手术方案治疗;②Miller分级为Ⅰ度、Ⅱ度，牙龈退缩量≥3mm;④牙周袋≤3 mm或经过牙周基础治疗后牙周袋深度≤3mm。排除标准：①既往进行了相关牙周手术治疗;②合并严重的系统性疾病、传染性病以及严重的凝血功能障碍等患者;③依从性较差，影响手术者。采用随机数字法分为观察组16例（28颗患牙）和对照组16例（26颗患牙）。观察组：男10例，女6例，中位年龄25岁（22～38岁）;对照组：男8例，女8例，中位年龄27岁（21～40岁）;两组患者在性别、年龄等一般资料上比较差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：①牙周评估及基础治疗：无牙周疾病的患者常规进行全口龈上洁治;有牙周炎的患者进行系统牙周基础治疗，2个月后对牙周情况再评估后进行病例纳入;②牙龈厚度评估：入组患者术前均行CBCT扫描，初步评估牙龈厚度。

1.2.2 手术方法：所有手术都由同一位外科医生完成，均采用微型手术器械（Hu-Friedy）和3.5倍放大镜（Zeiss）进行，具体方法如下：对照组：①受植区准备：术前给予患者10ml 0.2%氯己定二葡糖酸盐溶液冲洗口腔1min，常规消毒铺巾，术区进行局部浸润麻醉后采用两条斜向倾斜切口与沟内切口，并平行于患牙邻牙的近远中龈缘，翻开三角形半厚-全厚-半厚瓣。彻底进行龈下刮治、根平，行根面平整及乙二胺四乙酸根面处理，对受植区域被半厚瓣覆盖的牙龈组织进行去上皮化，生理盐水冲洗伤口复位;②结缔组织瓣准备：在腭侧4～6位置分层切开取出1.5～2.0mm的结缔组织移植物，并按手术区域形状大小进行修剪，用生理盐水纱布湿敷备用;③固定缝合[9]：先将腭侧伤口进行间断缝合，然后将结缔组织瓣固定于备好的创面上，保证其顶端边缘至少超出缺损基部3.0mm。进行部分厚度皮瓣的冠状推进，以便在没有张力的情况下完全覆盖移植物。使用5-0可吸收缝合线通过独立的吊带缝线将冠状位置的皮瓣固定在适当位置，最后将龈瓣冠向复位并缝合，用手指施加适当压力进行压迫止血4min。

观察组：①创面准备同对照组;②pCGF膜制备[10]：采用患者自体静脉血约20ml，置于3支专用无菌离心试管内，采用Medifuge小型台式离心机进行离心后，去除最上层，获取中层和中层以下5mm左右部分凝胶样物即为所需 pCGF（见图1）。使用两层胶原海绵作为pCGF凝胶的载体，置于其中1份pCGF凝胶中进行充分吸附。并将胶原海绵按照术区形状大小进行修剪后备用。另外2份pCGF凝胶应用无菌专用模具压制成 pCGF膜备用;③固定：先将一片pCGF膜置于创面缺损处，然后将吸附 pCGF凝胶的胶原海绵按照类似对照组结缔组织瓣的固定方法进行固定和缝合，同样用手指施加适当压力进行压迫止血4min。

1.3 观察指标：所有患者术前和术后6个月均进行CBCT检查，并记录患者KTW、PD、RD、CAL、GT值，根面覆盖百分比及完全根面覆盖率;术后2周对患者进行就诊满意度评价，采用笔者科室自制就诊体验量表;术后6个月对患者进行美学评分，采用视觉类比刻度尺法（VAS）以及粉红美学指数（PES）进行评价。PES由同一医师进行评价，包括近中龈乳头，远中龈乳头，软组织龈缘高度，软组织龈缘弧度和软组织颜色、质地、牙槽凸度包括等5个指标，满分为10分，分值越高，表明美学效果越好。

1.4 统计学分析：采用SPSS 23.0进行统计分析：计数资料以例（百分比）[n（%）]表示，行χ2检验;以均数±标准差（x?±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验分析，组内比较采用配对样本t检验分析;P<0.05为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者术前及术后6个月KTW、PD、RD、CAL及GT比较：术后6个月，两组患者KTW、GT明显大于术前，PD、RD及CAL明显小于术前（P<0.05），且观察组患者术后6个月GT值明显大于对照组（P<0.05），但兩组患者术前KTW、PD、RD、CAL、GT及术后6个月KTW、PD、RD、CAL组间比较，差异无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后6个月根面覆盖百分比及完全根面覆盖率比较：观察组患者术后6个月根面覆盖百分比及完全根面覆盖率均低于对照组，但组间比较均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后疼痛评分及满意度情况比较：观察组患者术后VAS、PES评分明显高于对照组，就诊满意度总分明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。典型病例图片见图2～3。

3  讨论

牙龈退缩在世界各国的人群中均有发生，据统计，全球约30%以上的人数均受到牙龈退缩的影响[11]。患者就诊的主要目的是改善美观问题、牙根局部敏感等，一些患者可就其病因进行针对治疗，而对于牙龈退缩症状较重的患者，则需要进行手术治疗。目前，上皮下结缔组织移植术得到临床广泛认可，是治疗牙龈退缩的首选方法。一般认为，MillerⅠ度和Ⅱ度牙龈退缩能通过手术获得完全根面覆盖[12]。Sedon等[13]进行了上皮下结缔组织移植术相关文献Meta分析，显示上皮下结缔组织移植术对牙龈退缩的根面覆盖有效率高达98.9%。Cairo等[14]通过Meta分析相关文献发现，上皮下结缔组织移植联合冠向复位瓣在牙龈退缩治疗中的客观美学评分及患者的主观满意度最高。

上腭供瓣区开辟第二术区依旧是结缔组织移植术最大的弊端[15]，患者术后疼痛明显，且供区组织有限，如果患者腭部组织较薄，在一个位置很难获得足够的组织，而对于多发性牙龈退缩患者，则无法进行同时修复，不宜采取这种手术方法。因此，结缔组织替代材料、各种诱导性生物材料成为治疗牙龈退缩新的研究方向。目前，一些自体结缔组织替代材料（如：可吸收胶原基质、脱细胞真皮基质），联合生物制剂（釉基质蛋白、富血小板血浆等）在国内外得到了不断研究和应用，其中富含高浓度的生长因子，如富血小板纤维蛋白（PRF）在国外得到广泛应用，具有广阔的前景[16]。这类材料以属于自体同源的生物材料，富含白细胞和生长因子，呈三维网状纤维蛋白结构，可以持续高水平释放生长因子[17-18]。可以避免由于骨移植材料和自体组织的整合带来的问题，和膜龈手术相比，简化了手术步骤，减少了手术创伤。

浓缩生长因子（GCF）则是PRF最新一代的替代产物，其以患者自身静脉血为原料，通过梯度密度离心的方法，将其分为血浆细胞活素类、血小板，活性纤维蛋白、粒性白细胞、浓缩生长因子、抗体。主要包含与牙周组织再生相关的生长因子主要有TGF-β、PDGF-AB、VEGF碱性成纤维细胞生长因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）、基质蛋白、胰岛素样生长因子（Insulin-like growth factor，IGF）、以及釉基质蛋白 （Enamel matrix proteins，EMPs） 等，其中 TGF-β和 PDGF-AB 最为重要，数量也最多。另外，pCGF具有良好的物理性能，由于其含有丰富的纤维蛋白，pCGF具有更为良好的可塑性，比较容易通过机械压制形成膜样结构，通过单独或联合其他生物材料注入硬组织缺损或软组织创伤处，从而修补缺损，诱导生长，加速局部创伤的愈合并提高愈合质量，一方面可以促进软组织的愈合，另一方面通过刺激胶原的形成来提高伤口的抵抗力和愈合组织的改建。

本研究结果显示，术后6个月，两组患者KTW、GT、PD、RD及CAL等牙周参数与术前相比均得到显著改善，而除外GT，其余组间比较均有显著性差异，提示pCGF治疗方法与经典的上皮下结缔组织瓣移植疗效相当，两组患者均获得较为理想的覆盖效果。美学评价方面，观察组患者术后6个月获得更高的VAS、PES评分，笔者认为这主要是由于pCGF发挥了良好的组织再生引导、加速局部创伤的愈合并提高愈合质量、过刺激胶原的形成促进组织改建等作用。另外，由于避免了供区取瓣手术，手术时间得到明显缩短，手术创伤得到有效减轻，患者的不适感以及供瓣区流血、麻木、敏感性改变等术后并发症也得到显著改善。

综上所述，血小板浓缩生长因子联合冠向复位瓣修复有望成为治疗牙龈退缩的有效替代方法，且患者接受度更高，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1]于兰，赵世俊，曾翠敏，等.2种结缔组织瓣移植术在牙龈退缩治疗中的临床疗效比较[J].口腔医学，2014， 34（11）：873-875.

[2]Shirakata Y，Eliezer M，Nemcovsky CE，et al.Periodontal healing after application of enamel matrix derivative in surgical supra/infrabony periodontal defects in rats with streptozotocin-induced diabetes[J].J Periodontal Res，2014，49（1）：93-101.

[3]张慧慧，李明丽，李成章.侧向转位瓣结合上皮下结缔组织移植治疗重度Miller Ⅲ°牙龈退缩1例[J].口腔医学研究，2018，34（5）：117-119.

[4]王乾锋，刘宏伟.脱细胞真皮基质在牙龈退缩治疗中的应用评价[J].现代口腔医学杂志，2014，28（6）：335-339.

[5]Suzy JA，Zanco FL，Alberto C.Gingival recession： its causes and types， and the importance of orthodontic treatment[J].Dental Press J Orthod，2016，21（3）：18-29.

[6]Mythri S，Arunkumar SM，Hegde S，et al.Etiology and occurrence of gingival recession - An epidemiological study[J].J Indian Soc Periodontol，2015，19（6）：671-675.

[7]许悦，孙颖，徐艳.胶原基质替代上皮下结缔组织瓣治疗牙龈退缩的应用[J].口腔医学，2014，34（s1）：53-55.

[8]Kumar GNV， Murthy KRV.A comparative evaluation of subepithelial connective tissue graft （SCTG） versus platelet concentrate graft （PCG） in the treatment of gingival recession using coronally advanced flap technique： A 12-month study[J].J Indian Soc Periodontol，2013，17（6）：771-776.

[9]柴紅波，廖海清，曹正国.上皮下结缔组织移植术对牙龈退缩治疗效果的Meta分析[J].口腔医学研究，2014，30（9）：897-901.

[10]García-De-la-Fuente Ana-María，Luis AZ，Estefanía-Fresco R，et al.Histologic and clinical study of gingival recession treated with subepithelial connective tissue graft：a case report[J].Int J  Periodontics Restorative Dent，2017，37（1）：89-97.

[11]Merijohn， George K.Management and prevention of gingival recession[J].Periodontology，2000，2016， 71（1）：228-242.

[12]Aroca S，Keglevich T，Nikolidakis D，et al.Treatment of class III multiple gingival recessions： a randomized-clinical trial.[J].J Clin Periodontol，2010，37（1）：88-97.

[13]Sedon CL，Breault LG，Covington LL，et al.The subepithelial connective tissue graft： Part II. Histologic healing and clinical root coverage[J].J Contemp Dent Pract，2005，6（2）：139-150.

[14]裴延平，裴延平，章禾.PRF治疗牙龈退缩的对照研究[J].临床口腔医学杂志，2016，32（4）：230-231，232.

[15]?ncü E.The use of platelet-rich fibrin versus subepithelial connective tissue graft in treatment of multiple gingival recessions： a randomized clinical trial[J].Int J Periodontics Restorative Dent， 2017，37（2）：265.

[16]Cairo F，Pagliaro U，Buti J，et al.Root coverage procedures improve patient aesthetics. A Systematic Review and Bayesian network meta-analysis[J].J Clin Periodontol，2016，43（11）：965-975.DOI： 10.1111/jcpe.12603.

[17]Deshpande A，Koudale SB，Bhongade ML.A comparative evaluation of rhpdgf-bb + β-tcp and subepithelial connective tissue graft for the treatment of multiple gingival recession defects in humans[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2014，34（2）：241-249.

[18]Srinivas BVV，Rupa N，Kumari KVH，et al.Root coverage using subepithelial connective tissue graft with platelet-rich plasma in the treatment of gingival recession： A clinical study[J].J Pharm Bioallied Sci， 2015，7（Suppl 2）：S530-S538.

[收稿日期]2019-01-18

本文引用格式：于文鳳，于兰，吕敏敏，等.血小板浓缩生长因子联合冠向复位瓣修复对牙龈退缩患者根面覆盖效果及美学评价的影响[J].中国美容医学，2019，28（10）：117-120.