外周血结核感染T细胞斑点试验对脊柱结核诊断价值的Meta分析

姚利 盛健 王冰 戴希勇

脊柱结核是结核分枝杆菌感染所致的脊柱病变，典型的脊柱结核可通过临床症状、影像学及血清辅助检查等方法进行诊断，但在发病早期或者不典型的脊柱结核患者确诊困难，难以与脊柱肿瘤及非特异性感染等疾病相鉴别。目前确诊脊柱结核仍然是手术(活检)标本找病原学或病理学依据，然而由于医疗条件受限或者患者不愿或不能承受有创检查使得诊断变得困难，容易造成误诊、漏诊，且临床表现不典型的脊柱结核的发病率在上升[1-2]。脊柱结核的早发现、早诊断、早治疗对于其预后尤为重要[3]。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是近年出现的诊断结核病的重要方法。目前，国内外有关T-SPOT.TB诊断脊柱结核的研究逐渐增多，但单个研究存在样本量小，研究设计、患者来源差异等原因使得其准确率有差异，对其临床诊断价值尚无循证医学的证据。因此，笔者检索近年来国内外应用外周血T-SPOT.TB诊断脊柱结核的相关文献，采用Meta分析方法评价外周血T-SPOT.TB在脊柱结核诊断中的应用价值。

资料和方法

一、 检索策略

使用计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、EMBASE、Cochrane Library数据库，检索时间均为建库至2019年6月，语种为中文或英文。选取国内外发表的通过外周血T-SPOT.TB诊断脊柱结核的文献，并对纳入文献的参考文献进行扩大检索。英文检索词为“T-SPOT.TB、ELISPOT、interferon-γ-release assay、spinal tuberculosis”，中文检索词为“酶联免疫斑点试验、γ-干扰素释放试验(IGRA)、脊柱结核、结核性脊柱炎”。以PubMed为例，其具体检索策略为：#1 T-SPOT.TB，#2 ELISPOT，#3 interferon-γ-release assay，#4 spinal tuberculosis，#5 tuberculous spondylitis，#1OR#2OR#3AND#4OR#5。

二、文献纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1)能直接或间接获取外周血T-SPOT.TB诊断脊柱结核的真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、假阴性值(FN)、真阴性值(TN)等原始数据；(2)研究组为经病原学、病理学确诊或临床诊断且经过正规全程抗结核治疗后，症状明显缓解且各项辅助检查趋向正常的脊柱结核患者，对照组均包含临床或者病理检查过程中需与脊柱结核相鉴别疾病，包括椎间隙非特异性感染、脊柱肿瘤、布鲁杆菌感染、椎体终板炎等其他脊柱疾病患者；(3)脊柱结核病例数>10例且与对照组比较差异具有统计学意义；(4)研究对象年龄>16岁；(5)中文和英文文献。

2.排除标准：(1)研究对象并发人类免疫缺陷病毒感染、免疫缺陷、口服免疫抑制剂等病例；(2)各数据库里重复发表的文献及数据；(3)无法提取四格表数据者；(4)会议摘要、病案报道及综述。

三、文献质量评价及数据提取

两名研究者分别独立按纳入与排除标准对检索出的文献进行筛选，根据诊断性研究系统评价纳入研究质量评价工具QUADAS14条[4]对入选文献进行质量评价。提取资料包括作者、发表年限、研究对象、样本量、诊断标准、四格表数据TP、FP、FN、TN等。如遇分歧则通过讨论协商解决或向专家咨询解决。

四、 统计学处理

使用MetaDiSc 1.4软件进行Meta分析。根据异质性结果选择随机效应模型(random effect model，REM，有异质性)或固定效应模型(fixed effect model，FEM，无异质性)计算纳入研究的汇总敏感度(sensitiveness，SEN)、特异度(specificity，SPE)、阳性似然比(positive likelihood ratio，PLR)、阴性似然比(negative likehood ratio，NLR)、诊断OR(diagnostic odd ratio，DOR)及其95%CI。绘制汇总受试者工作特征曲线(summary receiver operating characteristics，SROC)，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)。

结 果

一、文献检索结果

共检索到相关文献219篇，剔除重复文献后得到初始文献128篇，浏览文题及摘要后排除不相关、综述类和病例报道文献115篇，纳入13篇文献；通过进一步阅读全文，排除无法提取四格表数据及重复利用发表的文献5篇，最终8篇[5-12]符合纳入标准的文献进入Meta分析，详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

二、 纳入研究的基本特征与质量评价

本次共纳入8篇文献，中文文献7篇，英文文献1篇；结核病患者591例，非结核病患者408例；研究中均包含了易混淆的患者并给出了详细的诊断标准，纳入研究的脊柱结核病例均经过病原学、病理学或临床抗结核治疗有效确诊为脊柱结核。纳入文献的QUADAS评分均≥10分，表明纳入研究质量较高。纳入研究的基本临床特征与QUADAS评分参见表1。

三、异质性分析

在本研究中，MetaDiSc 1.4软件输出的ROC平面散点图呈不典型“肩臂状”，Spearman相关系数=-0.452，P=0.260，提示“敏感度”对数与“1-特异度”对数呈阴性相关，不存在阈值效应。对其他来源进行异质性检验，结果显示Cochran-Q=9.85，P=0.197，采用固定效应模型合并数据。

四、诊断价值参数汇总分析

以固定效应模型合并数据，图2～6结果提示汇总敏感度为88.0%(95%CI：85.0%～91.0%)，汇总特异度为90.0%(95%CI：86.0%～93.0%)，汇总阳性似然比为8.67(95%CI：6.47～11.62)，汇总阴性似然比为0.13(95%CI：0.10～0.16),汇总诊断OR值为63.14(95%CI：42.14～94.60)。并拟合SROC曲线和计算ROC曲线下面积，应用Q指数评价诊断准确率。SROC曲线下面积为0.95，Q指数为0.89(图7)。依次排除每个研究后进行敏感度分析，结果显示汇总敏感度和汇总特异度未见明显改变，提示纳入文献的稳定性较好。

讨 论

骨关节结核是最常见的肺外结核，其中脊柱结核约占50%以上,尤以儿童及青少年多见[13]。脊柱结核如能做到早期诊断、早期治疗，可有效制止病变发展，缩短疗程，避免或减少畸形发生，甚至通过药物治愈而避免手术[14]。然而，传统的诊断方法如涂片及培养的敏感度及特异度较低，同时脊柱结核病灶不易获得标本、且培养时间长，影像学在疾病的早期或者不典型的脊柱结核患者中也难以与非特异性感染、肿瘤等病变鉴别[15]。目前常用来诊断脊柱结核的实验室检查主要包括结核菌素皮肤试验(PPD试验)、结核抗体及PCR法检查结核DNA片段等，PPD试验、结核抗体易受接种卡介苗及机体免疫状态等因素影响，而PCR法需取到组织标本。故传统的实验室方法常常不能达到诊断脊柱结核及检测结核分枝杆菌感染的目的。

表1 纳入研究的基本特征

注TP：真阳性值；FP：假阳性值；FN：假阴性值；TN：真阴性值

图2 T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的敏感度(SEN)森林图

图3 T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的特异度(SPE)森林图

图4 T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的汇总阳性似然比(PLR)森林图

图5 T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的汇总阴性似然比(NLR)森林图

图6 T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的诊断OR值森林图

图7 T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的汇总受试者工作特征曲线(SROC)森林图(AUC：曲线下面积)

近年发展起来的包括T-SPOT.TB在内的IGRA诊断方法，特异度和敏感度均较高，相比传统的免疫学检测方法，具有受卡介苗接种、环境分枝杆菌干扰及机体免疫状态的影响较小，标本来源方便，诊断快速等优点[16-17]。已有诸多文献报道IRGA诊断肺结核及肺外结核的应用价值，在欧美等国家，该方法被推荐为替代PPD试验的检查手段，用于结核病的检测[18-19]。T-SPOT.TB是利用酶联免疫斑点技术检测由结核分枝杆菌特异性抗原刺激机体产生INF-γ的T淋巴细胞数量，来诊断是否存在结核分枝杆菌感染，这种效应T淋巴细胞存活期较短，且该方法使用的抗原是结核分枝杆菌RD1区RD16区编码的蛋白，这些蛋白在卡介苗中缺失，因此能较好的排除卡介苗及大多数非结核分枝杆菌的影响[20]。目前，已有多篇关于T-SPOT.TB法诊断结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、肠结核等结核病的Meta 分析发表[21-24]，提示其有较好的诊断价值。但目前尚无外周血T-SPOT.TB诊断脊柱结核的Meta分析。本文首次评价采用外周血液T-SPOT.TB诊断脊柱结核的价值，结果显示外周血T-SPOT.TB诊断脊柱结核的汇总敏感度为88.0%(95%CI：85.0%～91.0%)，汇总特异度为90.0%(95%CI：86.0%～93.0%)，汇总阳性似然比为8.67(95%CI：6.47～11.62)，汇总阴性似然比为0.13(95%CI：0.10～0.16),汇总诊断OR值为63.14(95%CI：42.14～94.60)，将8项研究的敏感度和特异度拟合SROC曲线，得到实验总体效能指标AUC=0.95、Q=0.89，证实了外周血T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的效能和临床价值。

综上所述，外周血T-SPOT.TB法诊断脊柱结核具有高敏感度、高特异度，其对脊柱结核具有较高的诊断价值，可作为快速诊断脊柱结核的有效方法。

本Meta分析尚存在如下几点不足。首先，目前有关T-SPOT.TB法诊断脊柱结核的研究较少，总共仅纳入8篇相关文献，已有研究中纳入的样本量偏小，可能造成发表偏倚；但笔者对纳入文献进行敏感度分析，提示纳入文献的稳定性较好。其次，因脊柱结核病灶标本获得困难、纳入文献中仅3篇文献的所有患者均经过病原学、病理学金标准确诊，可能造成纳入文献的异质性大，导致纳入文献的质量偏低。另外，本研究只纳入了中文、英文文献，可能造成语言偏倚。今后尚需进行大样本、高质量的临床对照研究，更加科学、客观地评价T-SPOT.TB对于脊柱结核的诊断价值。