多学科协助团队在肺结核大咯血救治中的临床价值

李郁如 朱毓萍 周景雯 高颖 王琳

咯血是肺结核患者常见症状，约33%～50%的患者在疾病进展中发生咯血，而大咯血是指患者24 h 内咯血量超过500 ml或一次咯血量超过300 ml[1]，其发生率很低，仅占咯血患者的1.5%[2]，但一旦发生可迅速引起患者失血性休克、窒息，直接危及患者生命。大咯血救治的原则是止血、防止窒息、减少咯血导致的并发症发生，在镇静、止血及保持呼吸道通畅紧急处理后，往往需要多个学科和部门的参与，以完成更进一步的治疗及抢救技术的支持，如支气管动脉栓塞术、窒息发生后的气管内插管，以及机械辅助通气等。如何在最短时间内救治成功，且同时避免咯血的再发生，减少咯血相关并发症的发生是有效救治的主要任务，在医疗救治和管理上首要推荐多学科协助团队(multiple disciplinary team，MDT)参与的方法[3]。MDT指不同学科专业人员在特定的时间通过会面、视频或电话会议等形式讨论患者特定的诊治问题，提供有益于诊疗的各专科意见[4]，能尽快对疑难及危重患者的病情及突发状况做出快速诊治，提高诊治和抢救的准确性、正确性和时效性[5]。笔者通过MDT救治模式开展前后患者救治效果的比较，探索对肺结核大咯血患者开展MDT救治的临床急救路径，为临床MDT救治模式的推广提供依据。

资料和方法

一、研究对象

为明确MDT救治模式效果，本研究选择2017—2018年同济大学附属上海市肺科医院收治的所有肺结核并发大咯血患者共200例作为研究对象。将2017年未开展MDT救治模式的96例患者中符合入选标准的82例患者作为对照组，对该组患者实施常规护理+窒息风险评估+传统救治模式；其中男58例、女24例，年龄21～72岁、平均(42.7±6.2)岁。将2018年开展MDT救治模式后的104例患者中符合纳入标准的97例患者作为观察组，对该组患者实施常规护理+窒息风险评估+MDT救治模式；其中男65例、女32例，年龄19～76岁、平均(45.2±4.9)岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

患者入选标准：纳入年龄≥18周岁，根据纳入时间分别符合《WS 288—2008 肺结核诊断标准》[6]或《WS 288—2017 肺结核诊断》[7]，同时因并发大咯血而实施抢救者。排除并发严重的心血管疾病、精神障碍疾病患者，以及非肺结核原因导致咯血的患者。本研究MDT救治模式的建立及实施均经过医院批准。

二、 对照组实施结核病常规护理及传统医疗救治模式

1.常规护理：对咯血患者给予一级护理。患者绝对卧床，咯血期间禁食或食用温凉的半流质，按医嘱给予抗结核及止血药物，观察药物的不良反应。做好病情观察，每小时巡视并观察患者生命体征1次，查看患者有无咯血及痰血的颜色和血量，听取患者的主诉。采用宣传册、视频、一对一口头宣传教育等方式严格落实疾病及咯血知识的宣传教育，使患者了解咯血的原因及诱发因素，掌握一旦发生大咯血时应该采取的卧位及将血轻轻咯出的方式，避免屏气及情绪紧张。

2.窒息风险评估：结合患者年龄、咯血史、窒息史动态评估患者的咳嗽能力、咯血情况及伴随症状，使用我院自行设计的危重患者“《窒息风险评估单》”，由责任护士每日评估患者潜在咯血窒息的护理风险，随时监控分值变化，根据患者不同的危险因素随时调整护理措施，病房护士长每日跟踪表单分值评估及措施落实情况。对评估分值≥10分的继往有窒息史、老年患者、咳嗽排痰能力差、精神紧张等的高危人群，科内每周2次由科护士长进行评估表的监控，并带领其他护士长和责任护士一起进行现场检查及指导护理措施的落实。

《窒息风险评估单》由医院护理部及临床质量控制组根据医院收治患者的特点制定，已经过循证医学验证。该评估单包含了咯血窒息的风险因素，包括患者的年龄、神志、既往咯血史、窒息史、咳嗽排痰能力、是否长期卧床、活动能力、使用药物(镇静、抗精神障碍、抗癫痫)，每项风险因素根据风险程度有不同的赋值(0～3分)，累计得分≥10分的患者进行预报进入科内监控。表单底部有根据不同风险因素制定的针对性护理措施，方便护士选择。该表单直观、可操作性好、评估耗时短, 利于护理人员对患者病情的初步了解, 避免了窒息预防中的被动与盲目性，有利于护理人员对患者进行全面的窒息风险评估。因该评估单是对窒息危险因素的一种行之有效的评估方法，不是调查问卷，不需要严格的质量控制。

表1 不同人口学特征在两组患者中的分布

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”。a：“并发症”项目中，括号外数值为“发生并发症例数”；括号内数值为“发生率(%)”

3.传统的医疗救治模式：患者一旦发生大咯血，病区医护人员立即实施现场急救，包括止血、开放气道、生命体征监护；发生窒息后通知麻醉医师行气管插管；对药物止血效果不佳、咯血量大、反复咯血需要行支气管动脉介入手术的患者[如支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolisation, BAE)]，由病区医生填写介入手术申请单，待生命体征平稳、无窒息及失血性休克时择期进行。对救治过程中发生的其他本病区无法处理的急症，需紧急联系相关科室的相关人员。

三、观察组实施MDT救治模式

1. 组建MDT：由病区具有副高及以上职称的主任负责团队的组建和管理，团队成员由结核科各病区、介入科、麻醉科、护理专业小组(危重症护理、静疗护理、结核病护理、急救护理)、心理科、营养科等骨干医师或护师组成。核心成员由病区主任、病区主治医师、介入科医师、放射科医师、结核病护理专业小组组长组成，负责新技术、新知识培训。病区护士长负责每次会议的组织和记录，以及抢救时的协调和联络工作；书记员1名，其余人员为扩展成员。

2. 制定MDT工作制度及工作模式：(1)工作制度：明确工作目标，确定需进行MDT干预的肺结核并发咯血患者的入选要求，规定各学科会诊人员的资质要求，对MDT工作定期进行质量评价，要求团队成员熟悉大咯血抢救处理流程中的工作职责等。(2)工作模式：①每周二下午进行疑难病例讨论，核心成员必须参加，扩展成员必要时参加，特殊、紧急的疑难患者由病区主任临时填写MDT会诊单，当日完成讨论。护理会诊采取科及院两级会诊制，由病区护士长填写会诊单，科内会诊2 h内完成，院内会诊当日完成。讨论后共同制定该患者诊疗计划及护理措施。每两周进行1次团队会议，总结两周内团队工作情况，协调及落实需改进的工作内容，制定并落实肺结核及大咯血相关新技术、新知识培训课程。②建立肺结核并发大咯血的抢救处理流程，抢救时由病区主任和护士长分别负责救治过程中医疗和护理救治的任务分工，每季度组织1次团队抢救演练。

3.MDT干预计划的制定和实施：在常规护理及窒息风险评估后的基础上开展。当咯血窒息风险评估分值≥10分，科室接到监控通知后即刻组织护理会诊，根据患者各风险因素得分情况及可能诱发患者大咯血或大咯血窒息的危险因素进行紧急或普通会诊。对焦虑明显、情绪紧张易加重咯血，静脉注射困难影响抢救用药，以及老年患者、病情较重的患者需会诊后尽早干预，将会诊结果及处理情况在病例讨论会上进行汇报。特殊患者如因肥胖、喉部疾患或手术史等造成气管插管有困难的患者需麻醉师先行访视；需行支气管动脉栓塞术的患者应由病区医师和介入科医师讨论确定择期手术日期或急诊手术时间。一旦患者突发大咯血，主治医师即刻通知放射科、介入科及麻醉科相关人员，做好紧急检查、手术及插管的抢救准备，护士30 min内完成支气管动脉栓塞术的术前准备；已发生窒息、意识丧失的患者，麻醉科医师需在10 min内到达现场行经口气管插管；机械通气患者应由营养师评估营养状况后制定并实施肠内营养计划。

四、效果评价指标

观察两组患者的救治成功的时间(h)、咯血再发生率(%)(再发生率=再咯血发生次数/咯血发生总次数×100%)、咯血相关并发症的发生率(%)、住院时间(d)、救治成功率等指标的差异。其中救治成功指咯血发生后，经过积极救治直至咯血停止或仅有少量痰中带血(每日痰血量≤20 ml)，且无并发症发生或已有并发症消失，达到生命体征平稳、病情稳定持续48 h；救治成功后若再次发生咯血则重新计算。咯血再发生指经救治咯血停止24 h后再次发生咯血量≥300 ml/次或24 h内间断咯血≥500 ml则视为咯血再发生。

五、统计学处理

结 果

一、 两组患者救治情况

两组患者均无死亡患者，治疗成功率均为100.0%。对照组73例(89.0%)患者实施1次支气管动脉栓塞术、4例(4.9%)实施2次，6例(7.3%)患者因咯血后出现窒息、意识丧失进行了经口气管插管接呼吸机辅助通气(其中BiPAP呼吸机2例)；观察组90例(92.8%)患者实施1次支气管动脉栓塞术，1例(1.0%)实施2次，2例(2.1%)患者实施了经口气管插管接呼吸机辅助通气(均为BiPAP呼吸机)。

二、 两组患者救治过程中的指标变化情况

观察组患者救治成功时间[100.0(88.5，119.2) h，52～261 h]、咯血再发生率[2.1%(2/97)]、住院时间[(8.8±2.6) d，5～15 d]均明显低于对照组[268.0(229.3，300.0) h，143～503 h；14.6%(12/82)；(15.4±4.3) d，10～25 d]，差异均有统计学意义(U=131.000，P=0.000；χ2=8.276，P=0.004；t=31.067，P=0.000)。

观察组3例发生咯血后相关并发症，其中窒息、吸入性肺炎、呼吸衰竭各发生1例，并发症发生率为3.1%(3/97)；对照组11例发生咯血后相关并发症，其中失血性休克1例，窒息、吸入性肺炎、肺不张各2例，呼吸衰竭4例，发生率[13.4%(11/82)]高于观察组，差异均有统计学意义(χ2=5.582，P=0.018)。

讨 论

一、肺结核大咯血传统救治模式缺乏整体的救治流程及专业团队

MDT最初应用于疾病的诊断中，多用于诊疗意见的提出和制定，能够快速做出诊断，节省时间，并优化治疗方案；因其效果明显，被临床各个领域广泛采纳，多见于临床恶性肿瘤、代谢外科、呼吸内科、神经外科及耐药菌控制等领域[8]。在急救领域的开展主要集中在急诊接诊中，张进祥和潘文明[9]以及Radchenko等[10]的研究提出，MDT模式能有效应对多发伤患者的救治，能够避免重复或者不必要的检查，做到快速诊断、优化方案，有效降低多发伤患者的死亡率和致残率。

虽然咯血是肺结核患者的常见症状，但大咯血的发生率较低，临床医生通常都是在大咯血发生时再根据患者的病情选择合适的处理方法，导致目前临床上并没有形成一个多学科合作的专业团队及规范的救治流程，缺少及时处理紧急临床表现的系统化和程序化的治疗方案[11]。由于大咯血的救治过程涉及到多个专业学科，如麻醉科、介入科等，各个学科又因工作性质不同或缺乏沟通导致环节衔接会出现一些疏漏，进而影响大咯血的抢救效率和质量。如何高水平融合在急危重症患者救治第一线的急危重症医护人员之间的交流及专业能力，是临床面临的重要课题。

二、MDT救治模式可缩短救治成功的时间

肺结核并发大咯血的主要治疗方法包括支气管介入治疗、支气管动脉栓塞术、外科手术治疗及以止血药物为主的基础治疗[3]。作为重要的危急病症，无论哪种治疗方法都需要在多部门、多学科环境下进行。在肺结核大咯血传统的救治方法中，各学科间的沟通主要通过电话及按需会诊的方式，分管医生需多次重复汇报病情，且每个学科关注的重点内容不同，所得到的方案并不一定是适合患者的最佳方案，或当各学科会诊意见有冲突时，无法快速决策从而延误最佳治疗时机。建立大咯血的 MDT救治模式，面对面的交流有利于问题的解决，也有利于节约医疗资源[12]，可避免会诊过程中多科医师反复熟悉病情、等待学科外专家处理意见，以及协作间的盲区。本研究结果显示，实施两种不同的救治模式，两组患者均无死亡患者，治疗成功率均为100.0%，提示MTD救治模式是安全有效的。而且观察组患者救治成功时间明显低于对照组，明确了MDT救治模式可加快肺结核并发大咯血患者救治方法的确定，目标明确，可明显缩短救治成功的时间。

三、MDT救治模式可减少相关并发症的发生

救治过程中并发症的出现也是影响大咯血救治成功的主要因素之一，而系统的方法是及时控制和逆转大咯血潜在致命并发症的关键[8]。MDT救治模式可根据每例患者不同的病情提早预知可能发生的并发症，及时采取防范措施；同时，当出现大咯血紧急窒息情况时可促使各相关学科医师迅速到位，及时经口或气管插管，清除气道内积血，迅速恢复气道通畅，降低了因积血流向健侧而引发新感染的风险，也使肺不张、吸入性肺炎，及呼吸衰竭的发生率随之下降[13]。Prin和Li[14]研究显示，因创伤并发症而死亡的患者中，呼吸衰竭所占比例达80%以上，而对于创伤并发呼吸系统并发症的患者，MDT模式能有效降低其死亡率。本研究显示，对照组11例(13.4%，11/82)出现咯血后相关并发症，其中失血性休克1例，窒息、吸入性肺炎、肺不张各2例，呼吸衰竭4例；而观察组3例(3.1%，3/97)出现咯血后相关并发症，其中窒息、吸入性肺炎、呼吸衰竭各发生1例，观察组咯血相关并发症发生率明显低于对照组(P=0.018)，提示MDT救治模式可快速施救，明显降低相关并发症的发生。

四、MDT救治模式可降低咯血再发生率

有很多危险因素可导致大咯血的反复发生，或加重大咯血的症状，即使是在支气管动脉栓塞术后，由于多种不同因素的共同作用，术后仍易出现多种应激反应，短期内部分患者仍会出现再出血情况，从而影响大咯血的治疗及预后效果[15]。支气管动脉栓塞术治疗大咯血具有止血迅速、创伤面小、并发症少及疗效快的特点，是肺结核大咯血患者主要的止血方法[16]。但手术对患者是一种创伤刺激，栓塞术后患者会出现不同程度的心悸、胸痛、恶心呕吐等不良反应[17]，加重患者的应激，若患者同时还并发高血压、糖尿病及支气管扩张等并发症，则再出血的风险大大提高[18]。而对肺结核大咯血患者实施急救护理程序，则可明显降低再咯血的发生率[19]。

实施MDT救治模式可通过面对面的讨论形式及时发现咯血再发生的潜在危险因素。本研究中，对咯血窒息风险分值≥10分的患者，及时进行科级和院级护理会诊，及时发现并处理咯血再发生的潜在危险因素，更好地制定了综合干预措施；同时，因提前知晓患者病情，当患者出现紧急状况时，可有计划地救治讨论和干预，明显缩短检查、诊断、手术、治疗等转运、交接时间，减轻了患者焦虑、紧张的情绪，进一步减少了咯血再发生的诱因，使得本研究观察组的咯血再发生率明显低于对照组。

五、MDT救治模式的效果及不足

Raine等[20]研究表明，尽管不同类型的疾病实施MDT模式的效果不同，但在目标和流程明确、团队氛围良好的MDT模式中实施的效果更好。在肺结核并发大咯血MDT救治工作模式中，本团队制定了明确的工作目标及工作模式，每周进行1次疑难讨论，每2周进行1次工作总结，每季度组织1次急救处理演练，这些都有利于团队成员感情联络和良好工作氛围的建立，形成良好的医院文化，有利于救治的及时、高效。

但在本研究实施MDT救治模式过程中，也存在一些不足，如无法预知大咯血发生的具体时间，紧急情况下仍出现临时会诊讨论、团队部分学科人员无法及时到场的情况，仍只能通过电话或邮件形式回复会诊意见，可能会降低小组充分讨论和辩论的质量[21]。另外，虽然MDT模式在不同的临床条件和环境中的应用存在一定的差异，但基于其在临床应用中的有效性，国外卫生部门推荐MDT可作为管理慢性病的核心模式[20]。本研究聚焦的是肺结核并发大咯血患者的救治，开展MDT模式的阶段只是肺结核治疗过程中的一段时间，因此其评价指标有一定的局限性。对于肺结核的长期管理，需要MDT模式贯穿疾病的整个过程，也是今后MDT模式在肺结核治疗管理中的研究方向。

综上所述，通过对患者实施MDT模式程序化的救治，可明显缩短患者救治成功时间和住院时间、降低咯血再发生率，以及减少大咯血相关并发症的发生。