血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1联合检测在评估糖尿病肾病预后中的价值*

王 建，雷雨涵

(成都医学院第一附属医院检验科，四川成都 610500)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病严重的微血管并发症之一[1]。目前临床主要通过微量清蛋白尿检测来进行DN的诊断和预后评估，但很大一部分患者在出现微量清蛋白尿前就已经发生了肾功能损伤[2]。血清补体C1q是一种补体C1的重要亚基，其可通过激活补体这一经典途径调节机体的炎性反应和免疫功能[3]。研究指出，血清补体C1q在DN的诊断和预后评估中具有重要价值。DN的炎性反应、免疫功能失衡与DN发病密切相关，Th17细胞在其中发挥了重要作用，其在DN中的作用也受到了临床的广泛关注，其可能可作为DN的诊断和病情预测指标应用于临床[4]。可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)是黏附分子家族中的一员[5]。研究显示，DN患者sICAM-1显著升高，其不仅可预测DN的病情进展，也能更早反映出患者的血管内皮功能障碍，可作为评估患者肾功能改善与否的标志物[6]。基于此，笔者则对血清C1q、Th17细胞占CD4+T细胞比率(Th17/CD4+T)、sICAM-1水平联合检测在DN患者预后评估中的价值进行分析，从而为临床更好地预防DN的发生和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2017年12月在本院肾内科接受治疗的100例2型糖尿病患者作为研究对象，其中男性55例，女性45例，年龄46～73岁，平均年龄为(58.64±5.93)岁，病程3～16年，平均病程为(7.21±2.58)年。均依据世界卫生组织(WHO)公布的糖尿病诊断标准确诊[7]。排除标准：(1)患有其他肾脏疾病者，如急慢性肾炎、高血压性肾病、肾病综合征等；(2)合并冠心病、脑卒中、肿瘤、感染、甲状腺疾病、风湿类疾病及其他自身免疫系统和内分泌系统疾病者；(3)近3个月服用对免疫功能有影响，或具有肾毒性的药物者；(4)糖尿病酮症患者；(5)妊娠及哺乳期患者。本研究获得医院伦理委员会审核批准，患者均知情并签署知情同意书。

1.2检测指标 收集患者的一般资料包括性别、年龄、体质量、身高、高血压病史、糖尿病病程、药物应用情况、实验室检测指标，包括总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密低脂蛋白(HDL)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、血肌酐(Scr)、血浆清蛋白(ALB)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、24 h尿蛋白量(UTP)、尿蛋白排泄率(UAER)、肾小球滤过率估算值(eGFR)等。根据UTP和(或)UAER将其分为38例尿蛋白量正常组(NAU组)、41例微量蛋白尿组(MAU组)和21例大量蛋白尿组(MAAU组)，检测并比较各组患者的血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表达水平；将MAU组患者根据血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表达水平分为血清35例C1q(+)组、44例C1q(-)组，47例Th17/CD4+T(+)组、32例Th17/CD4+T(-)组和50例sICAM-1(+)组、29例sICAM-1(-)组，比较各亚组患者的相关临床参数。

1.3血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1水平检测 抽取所有患者清晨空腹静脉血，静置待血液凝固后，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，2 h内应用免疫透射比浊法在AU5421(Beckman Coulter，美国)全自动生化分析仪上进行检测，试剂盒由上海北加生化试剂有限公司试剂盒提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。将另一份静脉血置于含肝素锂抗凝管中，3 000 r/min离心10 min后，取上层血清置于-70 ℃下保存待测。应用流式细胞仪检测Th17细胞和CD4+T淋巴细胞；采用酶联免疫吸附法(ELISA)法检测sICAM-1，试剂盒由上海优宁维生物科技股份有限公司提供，严格按照说明书进行操作。

1.4诊断标准 24 h尿清蛋白排泄量<30 mg或UAER<20 μg/min为尿蛋白正常；UAER>20 μg/min为尿蛋白和(或)大量蛋白尿；24 h尿清蛋白排泄量达30～300 mg或UAER达20～200 μg/min为微量清蛋白尿[2]。C1q表达阳性：血清C1q≥210 ng/L；Th17/CD4+T阳性：Th17/CD4+T≥0.43；sICAM-1表达阳性：sICAM-1≥530 ng/L[4-5,7]。eGFR(男性)=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203；eGFR(女性)=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×0.742。

2 结 果

2.1各组临床参数比较 3组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、高血压病程、降压药物使用等比较差异无统计学意义(P>0.05)；MAAU组糖尿病病程显著长于MAU组和NAU组，血压和血糖水平显著高于MAU组和NAU组，MAU组的糖尿病病程和收缩压与NAU组比较差异有统计学意义(P<0.05)； MAAU、MAU组的HbA1c、TC、TG均显著高于NAU组，差异有统计学意义(P<0.05)；MAAU组的ALB显著低于NAU组和MAU组，差异有统计学意义(P<0.05)；MAAU组Scr、UAER均显著高于MAU组和NAU组，eGFR则显著低于MAU组和NAU组，MAU组与NAU组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

注：与NAU组相比，*P<0.05；与MAU组相比，#P<0.05;-表示无数据

2.2各组血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1水平比较 MAAU组、MAU组和NAU组血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表达水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中MAAU组血清C1q显著低于MAU组，Th17/CD4+T、sICAM-1水平均显著高于MAU组，MAU组血清C1q显著低于NAU组，Th17/CD4+T、sICAM-1水平均显著高于NAU组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3各亚组临床参数比较 C1q(+)组、Th17/CD4+T(+)组和sICAM-1(+)组的糖尿病病程、高血压病程、血压、TG、尿蛋白定量、eGFR、Scr、ALB、HbA1c、FBG、UAER等与C1q(-)组、Th17/CD4+T(-)组和sICAM-1(-)组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4相关性分析 NAU组和MAU组患者血清C1q与UAER呈负相关，与eGFR呈正相关；Th17/CD4+T、sICAM-1与UAER呈正相关，与eGFR呈负相关(P<0.05)，见表4。

2.5Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，在清蛋白尿正常或有微量蛋白尿的DN患者中，C1q降低、Th17/CD4+T细胞升高、sICAM-1升高是影响蛋白尿发生和出现肾功能降低的独立危险因素。见表5。

表2 NAU、MAU和MAAU3组血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1水平比较

注：与NAU组相比，*P<0.05；与MAU组相比，#P<0.05

表3 各亚组临床参数比较

表4 相关性分析

2.6ROC曲线分析 以24 h尿蛋白≥30 mg作为DN的诊断金标准，血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表达水平诊断DN的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.663、0.659和0.703，三者联合检测的AUC为0.931，见表6。

表5 Logistic回归分析

表6 ROC曲线分析

3 讨 论

DN的发病机制众多且较为复杂，其中长期高血糖引起的肾小球血流动力学异常被认为发挥着关键性的作用，会造成弥漫性和结节性的肾小球硬化；血糖升高会使糖基化终末产物生成增加，使系膜细胞进一步增生，系膜扩张，细胞外基质增加，肾小球基底膜加厚等[8-10]。研究指出，在导致DN患者肾脏血流动力学和血管活性物质代谢异常等过程中，免疫功能失调及炎症机制发挥了关键性的作用，二者还可相关影响[11]。补体C1q是补体C1的一个亚基，其可通过结合免疫球蛋白的Fc段来激活经典的补体途径，还可通过与免疫细胞表面的C1q受体和C1q自身抗体结合来参与免疫功能调节和炎性反应。血清中的C1q与其受体和自身抗体结合后，可影响补体系统的正常激活，通过自身抗体的桥梁作用，免疫球蛋白在C1q的介导下结合增加，形成不易于被巨噬细胞等有效转运和清除的大分子固相免疫复合物，其在肾脏组织沉积增加，还会对血管壁造成损伤，同时还会通过补体系统的进一步激活来造成肾脏组织的炎性损伤[12]。本研究发现，MAU、MAAU组患者血清C1q补体水平降低，其中MAAU降低更为显著，且在NAU和MAU患者中，Cq1(-)组和Cq1(+)组患者在糖尿病病程、高血压病程、血压、TG、尿蛋白定量、eGFR、Scr、ALB、HbA1c、FBG、UAER等多项指标的比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示DN患者肾功能降低与血清C1q水平的降低有关，笔者推测血清C1q降低的原因可能与其自身抗体水平升高有关，但具体有关二者水平的变化及导致其水平的变化的原因还需进一步研究明确。Th17细胞是一类不同于Th1、Th2的CD+T辅助细胞亚群，其在肾病患者自身免疫反应和炎症反应中发挥着重要作用。浸润的Th17细胞可分泌刺激肾脏细胞产生炎症介质和趋化因子的白细胞介素7(IL-7)，从而导致肾脏受到持续性的免疫介导损伤。有研究发现，DN患者的血清Th17与UAER呈正相关性，并指出Th17细胞在DN的诊断的预测方面具有一定的临床价值，其有可能通过破坏患者机体免疫平衡和介导炎性反应发生来导致患者肾脏发生病理性变化[13]。本研究显示，MAU、MAAU组患者Th17与CD4+T细胞比例显著升高，其中MAAU升高幅度更大，且Th17/CD4+T(+)组、Th17/CD4+T(-)组在糖尿病病程、高血压病程、血压、TC、TG、HDL、LDL、尿蛋白定量、eGFR、Scr、ALB、HbA1c、FBG、UAER等更多临床指标的比较上均存在显著性差异，提示Th17与CD4+T细胞比例的升高与DN患者肾功能降低有关，这与上述研究一致。sICAM-1是肾脏炎性改变的特异性标志物，炎症因子诱导、氧化应激、蛋白激酶活化等多种因素都会导致DN患者sICAM-1水平的升高，其中DN患者肾小球高滤过状态被认为是引起sICAM-1水平升高的主要原因之一[14]。研究显示，DN组较无肾病的糖尿病患者(NDN)组sICAM-1水平显著升高，且其与UAER水平呈正相关，其指出DN患者在发生肾脏功能性损伤前已经存在肾脏器质性损伤[15]。本研究结果进一步显示，与NAU组比较，MAU组和MAAU组患者sICAM-1水平显著升高，且MAAU组sICAM-1水平显著高于MAU组； sICAM-1(+)组糖尿病、高血压病病程更长，血脂指标异常更为显著且ALB、Scr、eGFR与sICAM-1(-)组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示sICAM-1在预测DN进展风险方面均具有较高的应用价值。

进一步相关性分析和多元Logistic回归分析结果显示，NAU组和MAU组患者血清C1q与UAER呈负相关，与eGFR呈正相关；Th17/CD4+T、sICAM-1与UAER呈正相关，与eGFR呈负相关。在清蛋白尿正常或有微量蛋白尿的DN患者中，C1q降低，Th17/CD4+T细胞升高、sICAM-1升高是影响蛋白尿发生和出现肾功能降低的独立危险因素。以24 h尿蛋白≥30 mg作为DN的诊断金标准，血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表达水平诊断DN的AUC分别为0.663、0.659和0.703，三者联合检测的AUC为0.931，说明血清C1q、Th17/CD4+T和sICAM-1均可作为长期的预测DN风险的标志物，其中以sICAM-1较优，而三者联合检测的诊断效能最大，其诊断的灵敏度和特异度较单项检测更高，在评估DN患者肾功能损伤，为临床提供科学有效的诊疗依据中具有一定的临床应用价值。

4 结 论

2型糖尿病患者血清C1q、Th17/CD4+T、sICAM-1表达水平变化与出现微量蛋白尿水和早期肾功能降低独立相关，均可作为预测微量蛋白尿出现和肾功能降低的因素，三者的检测对DN的早期诊断和预后评价可能具有重要临床应用价值。