脑脊液中炎性指标对细菌性脑膜炎菌株鉴别的意义*

唐 静,李春兰,张 薇,张钦红,杨 丽,向江侠

(1.重庆市第四人民医院检验科，重庆 400039；2.重庆医科大学医学检验系，重庆 400016；3.重庆市第四人民医院创伤科，重庆 400039)

颅内感染是细菌、真菌、支原体、病毒等致病菌通过直接、管道、血行感染等途径穿过血脑屏障进入颅脑内引起的感染。成年人颅内感染多继发于开颅术后。因颅内感染可导致脑组织细胞水肿等变化，从而导致患者颅内压升高、出现脑膜刺激征，严重时可导致死亡[1]。细菌性脑膜炎是临床比较常见的颅内感染性疾病，可引起化脓性脑膜炎或化脓性脑炎。常发生在老年人、儿童及婴幼儿，病前多有鼻窦炎、化脓性中耳炎、开放性颅脑损伤等病史，多呈暴发性或急性起病。头痛、发烧、呕吐及抽搐是化脓性脑膜炎患者的主要症状，也存有临床表现不典型的情况。

中枢神经系统(CNS)在生理及解剖上具有特殊性，这为中枢神经系统感染的鉴别及诊断造成一定的困难。微生物病原学检测是早期诊断颅内感染的金标准，但细菌培养的时间和检出率等原因，病原检测在早期诊疗方面的作用有一定的限制性，因此探寻其他方法来尽可能早地辅助诊断感染性疾病也是不可少的。近几年，脑脊液中相继发现某些指标变化可以在早期提示感染，并为早期感染治疗提供依据。对疾病的预后判断也提供一定的价值。本研究旨在通过分析不同细菌感染的脑脊液的检测结果，找出其中的规律，为临床经验用药提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年9月至2017年7月重庆市第四人民医院院内确诊的细菌性脑膜炎患者86例，其中革兰阳性菌(G+菌)感染者66例，其中凝固酶阴性葡萄球菌50例，女46例，男20例，年龄25～80岁；革兰阴性菌(G-菌)感染者20例，其中不动杆菌属7例，女13例，男7例，年龄23～75岁。标本获得方法为脑室引流和腰椎穿刺。另选取因外科手术需要腰麻并无神经系统疾病的患者且肝肾功能正常的人群20例作为对照组，女12例，男8例，年龄20～70岁。本研究经重庆市第四人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法 由临床医护人员抽取患者脑脊液5～10 mL，一半3 000 r/min离心5 min,留上清液待测，另一半做脑脊液常规。

1.3仪器与试剂 贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪。脑脊液的葡萄糖(GLU)、腺苷脱氨酶(ADA)、蛋白测定试剂由宁波美康生物科技有限公司提供；测定方法严格按照说明书执行，同时进行的室内质控结果在控。

1.4各指标参考范围 脑脊液中GLU 2.50～4.50 mmol/L、ADA 0.0～5.0 U/L，白细胞计数(WBC)为(0～8)×106/L，总蛋白(PRO) 0.15～0.50 g/L。

2 结 果

2.1患者脑脊液病原菌培养结果 本实验室共分离出的86株病原菌中，G+菌66株(76.7%)，以凝固酶阴性葡萄球菌(50株)为主； G-菌20株(23.3%)，主要病原菌为不动杆菌属7株，绿脓杆菌4株，肠杆菌4株，见表1。

2.2各组脑脊液GLU、ADA、WBC、PRO检测结果比较 G+菌组和G-菌组分别与对照组脑脊液GLU、ADA、WBC、PRO比较，差异有统计学意义(P<0.05)；G+菌组与G-菌组脑脊液GLU及ADA比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 细菌性颅内感染患者脑脊液细菌培养菌株分布及构成比(%)

表2 61例脑脊液炎性指标测定结果

注：与对照组比较，▲P<0.05；与G-菌组比较，#P<0.05

3 讨 论

细菌性脑膜炎是临床中最常见的中枢神经系统感染性疾病，颅脑外伤患者术后，因头皮、颅骨等外周屏障和血脑屏障被破坏，容易出现头皮正常细菌的异位定置，环境中的细菌也容易通过屏障进入脑组织及脑脊液，同时因患者外伤术后抵抗力下降更易发生颅内细菌感染[2-4]。目前因脑脊液体外培养时间较长，且阳性率较低[5]，所以对脑脊液及血液进行常规感染指标的监测有利于中枢神经系统疾病的辅助诊断，有助于临床医生尽早发现颅内感染的存在，再结合患者的临床表现，提前经验性用药，有利于病情控制，减轻患者痛苦，挽救患者性命。

本研究对重庆市第四人民医院近2年院内确诊的细菌性脑膜炎患者的脑脊液的细菌进行统计和分析，以G+菌为主，占总数的76.7%，其中凝固酶阴性葡萄球菌最多，G-菌以不动杆菌为主。本研究病原菌构成比与部分医院的研究结果较一致[6-7]。本研究分离的凝固酶阴性葡萄球菌主要为表皮葡萄球菌，这与本院患者以颅脑外伤入院就医较多有关，颅脑外伤后头皮正常菌易侵入颅内，引起感染。

在脑膜发生细菌感染时脑膜组织被病原菌破坏后可以释放GLU分解酶，让脑脊液中的GLU转变为乳酸，从而使脑脊液中GLU下降[8]。本研究显示G+菌组和G-菌组脑脊液GLU明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，故GLU水平可用于细菌性脑膜炎的辅助诊断。

ADA与机体细胞免疫系统密切相关，ADA在外周血细胞中，以单核细胞、红细胞和淋巴细胞内活性最高，其主要存在于T淋巴细胞内。有研究表明，细胞免疫缺陷的患者有淋巴细胞ADA活性均减低[9],其中淋巴细胞ADA 活性较红细胞高10倍以上[10]。当脑膜组织病变时，脑脊液中各种细胞的解体；脑膜组织遭受破坏时，神经细胞内酶的释放等原因使脑脊液中的酶活性或水平将会产生一定的变化，同时血脑屏障通透性改变使血液中部分酶进入脑脊液[11]。本研究显示G+菌组和G-菌组脑脊液ADA与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，G-菌组脑脊液ADA高于G+菌组，差异有统计学意义(P<0.05)，因此，在ADA检测有助于细菌性脑膜炎的辅助诊断及鉴别诊断。

脑脊液WBC增高是细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果,而脑脊液蛋白增高主要与脑血管或脉络丛通透性增加有关。通常脑膜炎越重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊液蛋白增高愈明显[12]。在中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)中，脑脊液WBC>100～1 000×106/L，多数核白细胞>70%，脑脊液蛋白含量>0.45 g/L，已作为中枢神经系统感染的临床诊断标准[13]。

本研究显示不论G+菌还是G-菌感染的脑膜炎患者脑脊液GLU、ADA、WBC、PRO与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，故均可用于细菌性脑膜炎的辅助诊断。本研究显示G+菌组与G-菌组脑脊液GLU及ADA比较差异有统计学意义(P<0.05)。在微生物鉴定结果未出前，但又高度怀疑颅内感染时可辅助临床进行经验用药，缓解患者病情。脑脊液GLU及ADA在两组间的这种差异机制有待进一步研究。

综上所述，本研究显示脑脊液GLU、ADA、WBC、PRO水平检测均有助于细菌性脑膜炎的诊断，多个指标联合临床表现更有利于细菌性脑膜炎的确诊；G+菌组与G-菌组脑脊液GLU、ADA指标比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，这对于临床诊断和病情判断有一定意义，尤其是开放性颅脑损伤患者，手术后会经验性使用抗菌药物以预防颅内感染。当发生颅内感染时，脑脊液的细菌培养阳性率就会受到影响，同时，由于培养时间较长，往往延误了最佳的治疗时机，因此临床医生可结合患者的临床表现及实验室检查结果进行选药，给予及时的治疗。