不同保湿方法对腹腔镜气腹针清洗效果的影响

贾红叶 北京积水潭医院手术室 （北京 100035）

内容提要： 目的：比较经不同保湿预处理方法处理后腹腔镜气腹针的清洗效果，为优化清洗流程，提高清洗效果提供依据。方法：从2016年6～10月选取医院腹腔镜术后污染的气腹针及针芯共120套，随机分为3组，每组各40件，分别采用纯化水保湿法（A组）、多酶清洗液浸泡保湿法（B组）及医疗器械专用长效保湿剂保湿法（C组），分别于污染后、保湿预处理手工清洗后及超声清洗后采用ATP生物荧光技术评价气腹针内腔表面及针芯表面清洗效果，同时保湿预处理手工清洗后及超声清洗后在带光源放大镜下观察气腹针针芯的清洗效果。结果：各组气腹针内腔表面及针芯表面超声清洗后ATP生物荧光技术检测值分别为A组248和1128 RLU，B组78和179 RLU，C组67和152 RLU，A组与B组、C组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：医疗器械专用长效保湿剂与多酶清洗溶液均具有较好的保湿效果，医院消毒供应中心和手术室可根据自身情况和条件选择。

医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时己存在的感染[1]。医院感染不仅影响患者的身体健康，延长患者住院时间，增加患者治疗费用和病死率，影响医院病床周转率，同时也浪费了国家巨大的卫生资源。内镜设备和器械对于目前日新月异的微创技术来说有着重要的作用，是开展内镜手术必需的工具。随着内镜器械的频繁使用由内镜诊疗引起的医院感染的危险性大大增加。内镜诊疗造成患者间的疾病传播的最主要原因是内镜清洗不彻底、消毒剂选择不合适或消毒方法不正确等。本研究采用ATP生物荧光技术对硬式内镜的清洗效果进行评价，探讨硬式内镜最佳的清洗流程[2-4]。

1.材料与方法

1.1 一般材料

普外科腹腔镜手术使用后的具有狭长管腔、可拆卸的气腹针共120件，随机分为3组，每组40件，分别使用纯化水保湿法（A组）、多酶清洗液保湿法（B组）和外科器械专用长效保湿剂保湿法（C组）。

①纯化水；②保湿预处理液：3M全能强效多酶清洗液按照使用说明书1:200配比与纯化水稀释为保湿预处理液，每4h重新配置应用；③超声清洗机；④自动清洗消毒机；⑤3M医疗器械长效保湿剂；⑥3M ATP生物荧光检测仪；⑦表面检测棒及水样检测棒。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜气腹针保湿预处理方法。腹腔镜使用后立即将气腹针与针芯拆卸，在20～23°C，30%～50%相对湿度的环境中干燥放置2h后，根据分组情况进行相应的保湿预处理操作。A组，纯化水浸泡2h；B组，1:200稀释配置好的多酶清洗液浸泡2h；C组，医疗器械专用长效保湿剂按照使用说明与气腹针一端开口连接，喷入保湿剂3次，待另一端有保湿剂流出，针芯水平放置，保湿剂距离针芯50cm处喷洒，待针芯由保湿剂均匀覆盖为止。所有分组的保湿过程均在密闭容器中进行。

1.2.2 腹腔镜气腹针清洗流程。参照腹腔镜产品使用说明书及卫计委《WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求和《硬式内镜清洗消毒及灭菌技术操作指南》制定腹腔镜气腹针清洗流程：①污染气腹针保湿预处理：将气腹针拆卸分解，按照分组分别给予特定的保湿预处理措施；②回收至消毒供应中心：密闭容器运输；③流动水冲洗+手工刷洗：流动水下冲洗去除肉眼可见的污染物，使用恰当尺寸的管道清洗刷刷洗气腹针内腔，管道清洗刷刷洗；④超声清洗：将多酶清洗液按照1:400比例稀释后，在超声清洗机内超声清洗3min。⑤高压水枪冲洗：用流动水冲洗针芯外表，高压水枪冲洗气腹针内腔。

1.2.3 腹腔镜气腹针清洗效果评价方法。分别于器械污染后、保湿预处理手工清洗后及超声清洗后采用ATP生物荧光技术评价气腹针内腔表面及针芯表面清洗效果。保湿预处理手工清洗后及超声清洗后分别在带光源放大镜下观察气腹针针芯表面的清洁程度，如果表面有“血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑”，则为不合格，对每组的腹腔镜气腹针针芯表面进行观察并记录结果。针芯外表面采用表面检测棒进行采样，采样后立即读数并记录；气腹针内腔表面采用水样检测棒进行采样，应用无菌水对内腔进行灌洗，无菌容器收集灌洗液，水样检测棒对灌洗液进行采样和读数记录。

1.3 统计学分析

本研究检测结果数值采用SPSS 19.0软件对3组数据进行统计学分析，数据分析方法选用计量资料比较的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 带光源放大镜观察法

各组气腹针针芯表面在保湿预处理手工清洗后带光源放大镜观察合格率分别为75%，90%和92.5%，A组与B组、C组具有统计学差异，B组和C组间无统计学差异。超声清洗后在带光源放大镜下观察气腹针针芯的清洗效果合格率分别为87.5%，100%和100%，A组与B组、C组具有统计学差异，B组和C组间无统计学差异，参见表1。

表1. 气腹针表面清洗后肉眼观察合格率(n=40,%)

2.2 ATP生物荧光法

各组气腹针内腔表面及针芯表面清洗后ATP生物荧光技术检测值的平均值分别为：A组248和1128（RLU），B组78和179（RLU），C组67和152（RLU），A组与B组、C组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2. 3组气腹针清洗效果ATP生物荧光技术检测的检测值(n=40,±s)

表2. 3组气腹针清洗效果ATP生物荧光技术检测的检测值(n=40,±s)

组别 保湿预处理后(RLU) 手工清洗后(RLU) 超声清洗后(RLU)气腹针内腔 针芯表面 气腹针内腔 针芯表面 气腹针内腔 针芯表面A组 15297±2481 55047±2209 791±183 4160±481 248±49 1128±136 B组 17531±1937 49673±2182 305±72 1729±147 78±6 179±13 C组 16672±2304 52893±2311 287±69 926±115 67±8 152±11

3.讨论

3.1 清洗对硬式内镜再处理过程的影响

清洗是用物理和化学方法使无生命物体上污染的有害微生物降低到安全水平，以便安全操作的过程，是物品消毒与灭菌前的重要准备步骤。所有可重复利用的医疗器械进行消毒或灭菌之前，都必须先清洗。清洗必须在消毒或灭菌过程之前进行，以免器械表面的有机污物受化学消毒剂的作用凝固变性而影响清洗质量。

内镜类器械对于医疗机构开展微创诊疗技术具有十分重要的作用。随着各种内镜类器械相关诊疗操作技术的广泛开展，内镜器械相关性医院获得性感染也越来越引起广泛关注。硬式内镜器械种类繁多，材质特殊，结构复杂，造价昂贵，拆分后零件较多，多带有轴节、卡齿、勾纹、凹凸槽、细孔、狭长管腔等结构，不易清洗。硬式腔镜如果在使用后若不能及时进行有效的清洗，血液、组织液及各种微生物就会在内镜腔内及表面滋生，甚至形成生物膜[5-7]。这种复用医疗器械上的生物膜是一种抗杀菌剂的生物体，当医疗器械在再处理过程中未彻底清洗，并持续暴露在湿润环境下极易形成。残留在器械和内镜上的生物膜会阻止各种消毒机灭菌因子的穿透。导致消毒灭菌失败。如何既保护器械，又彻底清洗，保证灭菌质量，有效预防和控制医院感染成为设备管理的重要课题。Kaezmarek等[8]的研究显示，内镜诊疗操作造成患者之间疾病传播的最主要原因是内镜清洗不彻底，或高水平消毒剂选择当或应用方法不正确。因此，硬式内镜类器械的清洗操作是再处理的关键环节，彻底地清洗，去除污染的具有传播疾病风向的各类致病微生物以及血液、体液这些微生物赖以生存的条件，才能保障再处理流程中消毒、灭菌的效果。因气腹针是腹腔镜手术器械中的重要组成部分，而且具有狭长的管腔，对消毒供应中心的清洗和灭菌都提出了很大的挑战，也是消毒供应中心很关注的器械之一，具有很强的代表性，因此本研究选择气腹针及针芯作为保湿预处理效果比较研究的对象。

3.2 ATP生物荧光检测技术在复用器械清洗效果中的应用

目前医院消毒供应中心日常通过目测或带光源的放大镜对医疗器械清洗效果进行评价[9,10]。因ATP生物荧光检测技术操作简单，快速得到结果，评价污染物全面，国内有医院将其应用于手术器械清洗效果的评价[11,12]。刑书霞等[13]参考ISO15883-5[14]的要求，复用医疗器械清洗后，细菌残留应≤1.0×103cfu，根据台式ATP荧光检测仪与微生物培养菌落数对数值的对应关系，推荐RLU值≤2000作为台式ATP荧光检测仪复用器械清洗合格的标准。而国外学者推荐采用动态的界值，根据医疗机构的条件采用制定个性化界值，并且可随着清洗流程的优化而改变[15,16]。

内镜具有狭长管腔的结构，难以清洗和观察清洗效果。Alfa等[17]应用十二指肠镜作模拟应用研究，模拟污染物包含人工测试模拟污物与106铜绿假单胞菌和粪肠球菌。灌洗吸引-活检管道和气-水管道分别用40mL和20mL反渗水。分别从未清洗、部分清洗和充分清洗的十二指肠镜中取样检测ATP、蛋白、血红蛋白和微生物。合格的阈值为：蛋白＜6.4μg/cm2，血红蛋白＜2.2 µg/cm2，微生物＜4-log10CFU/cm2[18]。结果表明，与灌洗-刷取-灌洗法，灌洗-海绵-灌洗相比，灌洗法是一种可靠敏感的采样方法，采样一次即可得到准确的结果，参考具有标准合格阈值的残留蛋白、血红蛋白和微生物培养法，ATP＜200 RLU是用于评价软式内镜腔道的合理阈值[17]。另有研究选择结肠镜和十二指肠为研究对象，内镜均为手工清洗之后，测试残留ATP，ATP合格的阈值设置为200 RLU[19]。结果表明，96%的管道（115/120）测试结果符合ATP设置的阈值，即＜200RLU（来自对20条结肠镜和20条十二指肠镜的腔道的研究）。有5个管道超过200 RLU，且均为导光束管道。所有手工清洗的120个内镜管道（活检管道、送水送气管道、吸引管道）的蛋白测试结果和微生物培养结果均符合设置的标准。目前ATP生物荧光法作为复用器械清洗效果的监测方法还需要进一步研究，不同的种类器械的检测方法可行性，如管腔型器械内表面的采样方法及不同器械的清洗效果评价阈值还有待更多研究的确认。

3.3 不同保湿预处理方法的比较

保湿预处理是污染器械再处理的第一步，也是很重要的一个步骤。本研究中A组采用纯化水进行保湿预处理操作，其无分解污物的活性作用，不能分解器械上的有机污染物和微生物，只能起到保湿作用，器械将较长时间的保存后，水分蒸发，污染物再次干结黏附于器械表面。因此与B组、C组保湿效果相比，清洗效果较差。B组采用多酶清洗液进行保湿预处理，按照生产商的使用说明进行1:200的稀释，多酶清洗液中的活性成分可有效分解有机污染物。C组采用医疗器械专用保湿剂进行保湿预处理，多酶与表面活性剂可起到分解有机污染物并防止污物再附着的作用。实验数据显示B组和C组保湿清洗效果无明显差异。但是应用多酶清洗液进行保湿预处理，消毒供应中心多用保湿容器作为回收容器，因重量大不便搬运更容易发生工作人员的职业损伤，而手术室往往不具备软化水或纯化水的设备设施条件，长时间反复应用自来水稀释多酶清洗液，也可能发生器械腐蚀生锈的风险。医疗器械专用保湿剂可避免自来水的腐蚀作用，降低器械反锈率，延长器械使用寿命，充分渗透及有效分解有机污染物，减少生物膜形成风险，满足不能及时回收的器械/夜间手术要求，可以重复操作，提高后续清洗效果。

综上所述，医疗器械专用保湿剂具有与多酶清洗液相当的保湿效果，而且具有方便安全快捷的特点，医疗机构夜间手术较多不能及时回收处理污染器械可以结合实际情况合理选择。