黄芪注射液联合大量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的效果观察

牛锋 姚惠辉 曹甦

[摘要] 目的 探讨黄芪注射液联合大量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的效果。 方法 选取2016年1月～2019年1月于解放軍联勤保障部队第九八八医院小儿急性重症病毒性心肌炎患儿78例，按照随机数字表法分为对照组（n = 39）和观察组（n = 39）。对照组接受常规治疗，观察组同时接受黄芪注射液联合大量丙种球蛋白治疗，比较两组临床疗效、治疗前后炎性因子及心肌酶水平、安全性。 结果 观察组总有效率明显高于对照组（P < 0.05）。治疗后，两组白细胞介素8、白细胞介素17及肿瘤坏死因子-α水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组（P < 0.01）。治疗后，观察组血清肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶及肌酸激酶水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组（P < 0.01）。两组患儿均未见明显肝肾功能异常等药物不良反应。 结论 黄芪注射液联合大量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的效果明确，值得推广应用。

[关键词] 黄芪注射液;丙种球蛋白;急性重症病毒性心肌炎;小儿

[中图分类号] R541          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）08（b）-0069-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Astragalus Injection combined with large amount of Gamma Globulin in the treatment of acute severe viral myocarditis in children. Methods A total of 78 children with acute severe viral myocarditis in the 988th Hospital of PLA Joint Logistics Support Force from January 2016 to January 2019 were selected and divided into control group （n = 39） and observation group （n = 39） according to random number table method. The control group received routine treatment， while the observation group received Astragalus Injection combined with a large amount of Gamma Globulin. The clinical efficacy， inflammatory factors， myocardial enzymes levels and safety of two groups were compared before and after treatment. Results Total effective rate of observation group was significantly higher than that of control group （P < 0.05）. After treatment， levels of IL-8， IL-17 and TNF-α in two groups were significantly lower than those before treatment， and those in observation group were significantly lower than the control group （P < 0.01）. After treatment， CK-MB， LDH and CK levels in observation group were significantly lower than those before treatment， and those in observation group were significantly lower than the control group （P < 0.01）. There were no obvious adverse drug reactions such as abnormal liver and kidney function in both groups. Conclusion Astragalus Injection combined with a large amount of Gamma Globulin in the treatment of acute severe viral myocarditis in children has a definite effect， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Astragalus Injection; Gamma Globulin; Acute severe viral myocarditis; Children

小儿急性病毒性心肌炎属于临床常见病、多发病之一，主要由埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒以及流感病毒等感染所致，心肌呈现弥漫性或者局限性的急性炎性反应。该病属于病毒感染性心肌疾病，患儿可有全身酸痛、发热、恶心、呕吐、腹泻等一系列临床表现[1]。部分患儿可为急性重症心肌炎，该类患儿症状明显、病情发展较快，可伴有严重的心律失常或心源性休克，表现为烦躁不安、呼吸困难、四肢末梢发凉、血压下降等，如不进行及时有效的救治，个别患儿可于发病数小时或数日死亡，严重危害患儿的生命安全[2]。目前，临床上针对该病尚缺乏特效治疗措施，大多采用综合对症支持治疗，其中抗病毒及提高患儿免疫力是目前治疗的重要措施，尤其在医疗条件相对较差的基层医院[3]。黄芪和丙种免疫球蛋白在治疗病毒性心肌炎中应用较为广泛，并取得了一定的治疗成效。本研究采用黄芪注射液联合大量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎，观察其疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年1月于解放军联勤保障部队第九八八医院（以下简称“我院”）住院系统诊疗的急性重症病毒性心肌炎患儿78例，将患儿按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组39例，男21例，女18例;年龄3～9岁，平均（5.56±1.64）岁;病程8 h～9 d，平均（1.52±0.65）d;发热31例，乏力20例，呕吐12例，呼吸困难9例，昏厥7例，21例伴有心功能不全。对照组39例，男20例，女19例;年龄2.5～9.0岁，平均（5.49±1.60）岁;病程7 h～8.5 d，平均（1.58±0.62）d;发热30例，乏力21例，呕吐13例，呼吸困难10例，昏厥6例，20例伴有心功能不全。两组患儿性别、年龄、病程及临床表现等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合小儿心肌炎诊断[4];②经病毒学检查，为单份血清病毒中和抗体滴度>1∶640、或第二份血清中同型病毒中和抗体滴度较第一份血清升高4倍;③患儿家属签署治疗研究知情同意书，并经我院医学伦理委员会批准。排除标准：①中毒性心肌炎、风湿性心肌炎、原发性心肌病、代谢性疾病引起的心肌损害、甲状腺功能亢进等;②肝、肾、肺及造血功能严重障碍患儿;③对治疗药物有过敏史者。

1.3 方法

两组患儿均接受临床常规治疗措施，如卧床、维持酸碱平衡、纠正水电解质紊乱、吸氧、改善循环、指导合理膳食等，同时给予改善心肌细胞代谢类药物（如辅酶A、维生素C、三磷酸腺苷或磷酸肌酸钠等），伴严重心力衰竭者给予纠正心力衰竭治疗，伴有严重心律失常患儿给予抗心律失常治疗。观察组在上述治疗的基础上同时给予黄芪注射液联合大量丙种球蛋白治疗：黄芪注射液（神威药业集团有限公司，批号161127A2）15 mL稀释于5%葡萄糖溶液100 mL中静脉滴注，1次/d;丙种球蛋白（武汉中原瑞得生物制品有限责任公司，批号：20151211）400 mg/（kg·d），1次/d，连续应用5 d。两组均连续用药2周后观察疗效。

1.4 观察指标

①临床疗效：严格参照《小儿病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）》中评定标准进行评定，显效：患儿临床症状消失，阳性体征消失，各指标恢复至正常范围;有效：患儿症状消失，阳性体征消失，各指标显著改善;无效：患儿临床症状、阳性体征及临床指标均无好转甚至恶化[4]。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②炎性因子水平：分别于治疗前及治疗14 d后晨起抽取患儿静脉血5 mL，离心后取血清置于-20℃冰箱备用。检测患儿血清白细胞介素（IL）-8、IL-17以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，方法为酶联免疫吸附法。③心肌酶水平：分别于治疗前及治疗14 d检测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及肌酸激酶（CK）水平，方法为化学测定法。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 14.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

治疗后，两组IL-8、IL-17及TNF-α水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后心肌酶水平比较

治疗后，观察组CK-MB、LDH及CK水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.4 药物安全性评价

观察组恶心呕吐1例，对照组出现轻度腹泻1例，两组均未见明显肝肾功能异常等药物不良反应。

3 讨论

病毒性心肌炎的发病机制尚未完全阐明，目前认为是病毒侵袭心脏后引起心肌损伤以及心肌病变，病理改变表现为炎性细胞的浸润、心肌细胞的变性及坏死等，其中病毒通常以柯萨奇病毒以及埃可病毒為主[5-7]。目前随着病毒性心肌炎发病率的不断升高，小儿急性重症病毒性心肌炎的发病率也呈现逐年上升的趋势，一旦误诊或者延误治疗时机，患儿病情会急骤发展、恶化，甚至死亡，严重危害患儿的身心健康及生命安全。小儿急性重症病毒性心肌炎目前临床主要治疗方式是抗病毒、调节免疫功能以及保护心肌等药物综合治疗，缺乏特效措施[8]。丙种球蛋白属于一种中和抗体，在保护以及提高机体免疫力方面发挥着重要作用。黄芪注射液作为养心通脉的中成药物，在病毒性心肌炎的治疗中被广泛应用，效果明显[9]。两者联合应用在急性重症病毒性心肌炎的治疗中有望从该病的病理生理特点入手取得满意疗效。

本研究结果显示，治疗后，观察组IL-8、IL-17及TNF-α水平明显低于对照组（P < 0.01），CK-MB、LDH及CK水平明显低于对照组（P < 0.01），观察组总有效率高于对照组（P < 0.05），提示两者联合应用能明显降低炎性因子水平、降低心肌酶水平，并提高临床治疗效果。病毒性心肌炎归属中医学“心痹”“胸痹”范畴，由正气不足、邪毒侵心导致，中医治疗以化瘀通阳、理气活血、益气养阴为主。黄芪注射液由中药黄芪精炼提取而成，富含黄芪多糖、黄芪总黄酮、黄芪总皂苷、碳酸氢钠以及甘油等成分，可健脾利湿、扶正祛邪以及益气养元等。现代科学证实，黄芪注射液中含有丰富的维生素、微量元素以及生物碱等物质，可调节机体体液、细胞及非特异性免疫能力，增加心肌收缩力，扩张冠脉，改善微循环，改善心肌供血，同时还可清除心肌及循环系统的免疫复合物，保护心肌细胞;该药在抗病毒、清除氧自由基、提高窦房结的自律性、抑制异位心肌细胞的异常电活动均具有显著作用[10-13]。大量丙种免疫球蛋白中富含IgG，IgG进入机体后可对免疫复合物、病毒毒素及过敏原进行有针对性的中和，还能强力抑制病毒的复制，调节患儿的免疫反应，最大限度地减轻心肌炎性反应，保护心肌细胞的正常功能。尤其是在大剂量应用时更能发挥强大的抗病毒抗体及抗炎作用[14-18]。另外，丙种球蛋白对淋巴细胞浸润也起到显著的抑制效果，能有效减少炎性细胞因子的合成与释放，阻止心肌细胞的变性及坏死[19-20]。安全性评价显示两者用药安全，无明显的毒副作用。

综上所述，小儿急性重症病毒性心肌炎患儿应用黄芪注射液联合丙种球蛋白治疗，能够显著降低炎性因子水平，改善病毒感染导致的心肌损伤，降低心肌酶谱，提高患儿自身抗病能力，增强免疫细胞活性，效果显著，值得推广应用。

[参考文献]

[1]  饶德伦，袁静.小儿病毒性心肌炎的诊疗体会[J].疾病监测与控制，2016，10（3）：229-230.

[2]  Corsten M，Heggermont W，Papageorgiou AP，et al. The micmRNA-221/-222 cluster balances the antiviral and inflammatory response in viral myoearditis [J]. Eur Heart J，2015，36（42）：2909-2919.

[3]  Hanson PJ，Ye X，Qiu Y，et al. Cleavage of DAP5 by coxsackieviras B3 2A protease facilitates viral replication and enhances apoptosis by altering translation of IRES containing genes [J]. Cell Death Differ，2016，23（5）：828-840.

[4]  中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组，中华儿科杂志编辑委员会，中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会.病毒性心肌炎诊断建议（2018）[J].中华儿科杂志，2019，57（2）：87-89.

[5]  Wang C，Wang J，Fung G，et al. Dysferlin deficiency confers increased suseeptibility to eoxsockievims induced cardiomyopathy [J]. Cell Microbiol，2015，17（10）：1423-1430.

[6]  Deng H，Fung G，Shi J，et al. Enhanced entemviral infectivity via viral protease mediated cleavage of Grb2-associated hinder 1 [J]. FASEB J，2015，29（11）：4523-4531.

[7]  Zhang H，Yue Y，Sun T，et al. Transmissible endoplasmic reticulum stress from myocardincytes to macmphages is pivotal for the pathogenesis of CVB3 induced viral myocarditis [J]. Sci Rep，2017，7：42162.

[8]  Long Q，Liao YH，Xie Y，et al. Coxsackie virus B3 directly induced Thl7 cell differentiation by inhibiting nup98 expression in patients with acute viral myocarditis [J]. Front cell Infect Microbiol，2016，6：171.

[9]  范增光，袁野.中医药治疗病毒性心肌炎的研究进展[J].中国中医急症，2016，25（8）：1555-1557.

[10]  娄闯.黄芪注射液治疗小儿病毒性心肌炎的临床疗效及其对心肌肌钙蛋白Ⅰ和心肌酶指标的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（8）：108-110.

[11]  温小凤，王显，刘军利，等.黄芪注射液对病毒性心肌炎患者循环血miR及胶原指标的影响研究[J].中華医院感染学杂志，2016，26（16）：3669-3670.

[12]  刘金，闫虹，穆亚平.黄芪注射液治疗小儿急性重症病毒性心肌炎疗效及对血清心肌酶谱和相关炎性因子的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（32）：3623-3625.

[13]  邢春芳.黄芪注射液对小儿病毒性心肌炎细胞免疫功能及心肌酶谱的影响[J].国际中医中药杂志，2016，38（4）：333-335.

[14]  丁爱春，邱博.糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗小儿重症病毒性心肌炎临床价值[J].中国医药科学，2015，5（6）：59-61.

[15]  尹俊，林世光.大剂量丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2016， 8（2）：187-189.

[16]  孟善玲.大剂量静注丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎疗效观察[J].中西医结合心血管病杂志，2017， 5（34）：24.

[17]  王玉珠，曹爱春，温菊霞.甘草酸二铵联合丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎的疗效分析[J].内科，2018，13（4）：603-605.

[18]  周金芳，张延峰.糖皮质激素联合丙种球蛋白对小儿肺炎的影响[J].中国医药导报，2018，15（27）：86-89.

[19]  周景兴，薛雄豪，朱翠清.丙种球蛋白冲击治疗小儿急性病毒性心肌炎疗效及其对T淋巴细胞亚群和心肌酶的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（6）：760-762.

[20]  许丽琴，潘军，曹觅，等.丹参酮ⅡA磺酸钠注射液联合丙种球蛋白治疗小儿急性重症病毒性心肌炎合并心力衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2018，27（26）：2917-2920.

（收稿日期：2019-05-01  本文编辑：李亚聪）