肿瘤患者管理随访过程及感悟

梁秀妹 卢香宁

【中图分类号】R730      【文献标识码】A     【文章编号】1672-3783（2019）12-0267-01

肿瘤是一种慢性进展性疾病，肿瘤性疾病的诊疗是一个系统完整的过程，肿瘤医院开展患者随访工作将在以肿瘤预防、治疗、康复、护理“四位一体”的肿瘤专科特色服务网的建设中和肿瘤的防控中发挥重要作用 [1-3]。我院肿瘤病人关护随访管理是对肿瘤患者出院后给予定期随访、长期跟踪、康复指导、心理干预、人文关怀，提醒后续治疗，并制定合理、科学的随访工作流程、制度，以达到全程了解肿瘤患者治疗及预后信息，改变患者及其家属对疾病的认识态度，提高生活质量，也是临床判断新药的使用及新医疗技术的应用疗效获取信息的另一条途径，是一项对于患者和医院均有重要意义的工作。

1 随访前工作

1.1随访前相关性沟通

我院对所有的肿瘤患者实行‘肿瘤患者全程关护随访模式，按照肿瘤性疾病的随访要求对患者进行终生全程的跟踪随访。对首程出院的肿瘤患者出院前给予介绍随访的重要性及意义，告知患者及其家属医院将为患者建立个人的随访管理档案，对其相关信息进行妥善保存，并保护好患者隐私，征得患者的知情同意与支持。

1.2 建立患者随访档案

首程患者办理出院后，其病历相关信息从医院HIS系统自动上传到我院构建的疾病管理信息随访系统，为患者建立随访管理档案，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、住院次数、出院小结、出院诊断、出入院时间、出入院科室、治疗方式、疾病分期、ICD编码等病历的相关信息。随访系统则根据患者出院日期自动生成首次随访计划时间为出院后的第7天。患者第二次及以后的 随访计划时间则按肿瘤疾病随访的间隔时间自动生成，遇上较为特殊的病例，可由随访员根据需要给予自定义设置随访计划时间。

1.3 随访前熟悉病案

随访员通过疾病管理信息随访系统查阅所需的随访患者档案。了解患者院中治疗情况、出院时身体状况、存在的健康问题以及医生对患者出院的医嘱内容等，以致明确本次随访需要传递的信息和目的，做到个性化随访。

2 随访执行

通过疾病管理信息随访系统，随访按照所需要随访患者的出院科室、随访时间、随访种类搜索到随访对象，使用系统电话自动拨号功能对患者进行电话随访。随访时语言要通俗易懂，将医学术语及随访内容转换为简明的问答语言，体现出真诚、委婉、规范、准确的随访特性，顺利的做好健康指导、知识宣教，取得患者或及家属的信任与支持，达到预期的随访结果。

3 随访结果

对患者每一次进行电话随访，无论结果是成功或失败，均应及时且如实记录到疾病管理信息随访系统中进行保存，供查询、统计及分析。随访结果出现信息获取不全或随访失败的常见因素有a.联系号码缺失、错误、空号等导致无法联系患者或其家属;b. 随访拨号无应答、关机、停机现象;c.患者治疗效果差家属拒绝回访;

4 解决对策

4.1联系号码缺失、错误、空号：号码缺失、错误的对策是提高住院处工作人员的责任心，在患者或及其家属办理入院手续填写相关资料时，应给以提醒告知各项信息填写的完整性及正确性并加强检查，联系方式的填写要求至少留两个或以上不同的联系号码。对联系方式留空的患者，工作人员应耐心做好解释工作，说明留联系号码的意义及重要性，取得患者及其家属的配合，确保留下有效的联系号码。工作人员要认真仔细录入患者的各项信息，注意核对录入的联系号码是否存在多位数或少位数的错误，杜绝因工作人员的疏忽而导致的错误;尽可能的完善随访结果。

4.2拨号出现无应答、关机、停机现象：择日或择时避开休息及工作时间，再次进行随访。

4.3患者家属拒绝回访;择日更换与之联系的电话再次随访，如果家属电话接通后随访员应冷静、耐心的并以和蔼的语言、诚恳的态度与其进行沟通，必要时可提前列好提纲，争取他们的理解与配合。

5 感悟

我院于 2011 年对肿瘤患者实施终身制的院后关怀随访，随访人员均为中级以上职称的医务人员，具有丰富的工作经验、扎实的医学理论知识，有良好的沟通技巧和表达能力，能给患者专业性的答疑及指导。随访管理方式为电话随访和患者门诊随访、住院治疗相结合。在随访周期内，患者来院门诊或者住院复诊治疗的，则可将信息直接导入疾病管理信息随访系统中保存，降低随访成本。院后的跟踪随访，对患者及其家庭而言是给其提供疾病相关问题咨询的机会，增加与医院之间的联系，从而间接提高患者的生活质量及家庭的幸福指数。但对肿瘤患者全程关护长期随访过程中，遇上患者已经病故，家属刚悲伤走出时却因接到来自医院的随访电话，再次陷入到悲傷的情绪中甚至会有过激无理的语言时，作为随访员应保持同理心，耐心倾听、合理劝导，尽可能地给予家属心理最大的安慰。随访工作大多属于幕后工作，住院期间患者及其家属并不熟悉随访员，所以会导致去电随访时有误解的现象出现，随访对象把医院随访来电误认为是电话推销、贷款、诈骗等骚扰电话来对待，电话接通后随访对象不听解释、不信任、出现反感的行为，随访电话遭到挂断、质问、甚至谩骂、不接受等一系列没有成效的反馈，影响随访工作的目的。因此，建议做随访的医院设法与通讯部门沟通是否有方法将随访电话在去电时，在对方的 手机上能提示该号码为某单位医院来电，或在等待接通的时间段中语音介绍医院相关内容，让随访对象知道是医院打来的电话，以降低误会，提高随访的成效。肿瘤随访工作是个艰难的工作，它既是医疗服务的延续，又是医疗科研的起点，是真正反映一个医院整体实力的重要组成部分[4]。随访工作应更进一步的受到医院及社会群体的理解与支持。

参考文献

[1] 林源.肿瘤性疾病诊疗的现状与展望[J].中国癌症防治杂志，2014，6（3）：219-223.

[2] 王小艺， 江 红 ， 季新强.等. 提高肿瘤患者随访率的措施与成效[J] .中国病案，2019 ， 20 （2 ）：5-7.

[3] 周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索志，2014，13（12）：1214-1218.

[4] 张晓燕.随访工作的思考[J].中国病案，2010，11（5）：10-11

国家卫计委在进一步改善医疗服务行动计划（2015-2017）中明确提出，公立医院要积极借鉴银行系统满意度测评做法，在窗口或办理出院手续时实施满意度评价，广泛利用电话、邮件、信函、访谈等形式开展患者随访，进而改进住院服务[1] 。1] 国家卫生和计划生育委员会 .关于进一步改善医疗服务行动计划的通知 [Z].（国卫医发〔2015〕2 号），2015-01-28.