经导管主动脉瓣置换术后并发症的监测与护理进展

蒋和俊 吕晓玲 胡远 刘路遥

摘要：经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic vavle implantation， TAVI）是近年来一种新兴的传统外科瓣膜置换术的替代治疗方法，目前主要用于治疗有严重主动脉瓣狭窄症状却因高风险而不能手术的患者。TAVI技术对操作要求高，且患者多为高龄、合并症多及储备功能差，TAVI术后并发症高。然而，我国目前TAVI手术开展尚处在起步阶段，术后并发症的护理研究相对较少。本文将对TAVI术后并发症的护理研究进行分析总结，为TAVI术后并发症的护理提供参考策略。

关键词：经导管主动脉瓣置入术;主动脉瓣狭窄;并发症;护理

【中图分类号】R813    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-039-04

The Nursing Care of Complications after transcatheter Aortic valve Implantation

Abstract：Recently， transcatheter aortic valve implantation （TAVI） has been emerged as a novel therapeutic option for high-risks or inoperable patients with tricuspid severe aortic valves stenosis who require surgical valve replacement. The rate of complications after TAVI still remains high. And TAVI has been carried out later in China than in European or America. Furthermore， nursing care for complications after TAVI are rarely studied in China. Therefore， we review the complications and provide a clear insight into nursing care for the complications after TAVI.

Key words： transcatheter aortic valve implantation; aortic stenosis; complication; nursing care

1. 引言

主動脉瓣狭窄是中老年常见的心脏疾病，有数据统计研究发现65岁以上的人群中发病率约3%，80岁以上高龄人群中约5%，且有逐年增长趋势;该类疾病预后差，最终导致心力衰竭，增加猝死风险，出现症状后平均寿命短。而传统的主动脉瓣置换术（AVR）开胸并需体外循环支持，多数高龄患者难以耐受该手术。因此，主动脉瓣置换的微创技术应运而生，1992年Andersen等首次报道了关于TAVI应用于动物实验并证明其可行性;2002年法国的Cribier及其团队完成了世界首例人体TAVI;2014年美国AHA/ACC已将TAVI列入联合瓣膜病治疗指南，并成为重度主动脉瓣狭窄的标准治疗方式之一。与传统的AVR相比，TAVI具有出血少、ICU和住院时间短、创口小及跨瓣压阶差低等优势，近10年TAVI在心脏领域迅速发展，目前已超过10万例患者通过TAVI成功植入主动脉瓣^[1-5]。然而，由于TAVI术操作复杂，患者多为高龄、合并症多及储备功能差，术后并发症仍相对较高。目前在我国TAVI手术开展相对晚且尚处于起步阶段。本文将对TAVI术后并发症的护理研究进行分析、总结，为并发症的护理提供参考策略。

2.TAVI瓣膜种类

目前全球广泛临床运用的支架瓣膜主要有2种：爱德华兹瓣（Edwards）和CoreValve瓣（图1）。爱德华兹瓣膜采用牛心包瓣叶缝制于不锈钢支架上，由球囊膨胀展开，可经心尖顺行途径和经股动脉逆行途径置入。SOURCE实验研究的结果显示，经股动脉途径发生血管并发症的概率比经心尖顺行途径高（22.9% vs. 4.7%， P <0.05），可能与输送鞘内径偏大相关;而两种途径置入的爱德华兹瓣膜中风发生率和永久性起搏器置入发生率无明显差异。CoreValve瓣采用猪心包瓣叶缝制于镍钛合金支架网上，为自膨式生物瓣膜支架，可自行膨胀并将钙化挤压至主动脉根部壁上。上段宽将瓣膜支架锚钉于主动脉内，下段窄支撑瓣叶，经动脉逆行置入。与爱德华兹瓣膜相比，CoreValve 瓣具有自膨胀特性，可减少瓣周漏的发生，同时还可以应用于主动脉瓣返流;可避免球囊扩张时对生物瓣叶的损伤;瓣膜的上段构造可更稳定地将其固定于升主动脉;更易于调整及优化瓣膜位置 ^[6-8]。

A： Edward-Sapien 瓣膜;B：Edward-Sapien 瓣膜置入主动脉根部后;C：CoreValve 瓣膜;D：CoreValve 瓣膜置入主动脉根部后。[引自van der

Boon et al. Nat Rev Cardiol. 2012， 9（8）： 454-63.]

3.TAVI植入途径

患者的术前评估和手术路径的选择，对降低手术并发症具有重要的作用。术者依据患者全身及血管情况和手术经验，选择合适的手术路径。TAVI手术入径目前主要分为三种：经动脉逆行途径、经心尖途径和经股静脉途径（图2）。前者微创无需开胸;后两者为杂交手术，需微开胸^[9-10]。

经股动脉逆行途径：目前经股动脉途径依旧是TAVI的首选入路。成功穿刺腹股沟区股动脉后，置入血管鞘，沿鞘送入导丝及导管以建立瓣膜输送轨道，快速右心室起搏降低血压及减少流出道血流，经造影及超声将瓣膜支架精确定位至主动脉瓣环水平后释放。术后猪尾导管造影确定瓣膜支架的位置、形态、功能。优势：此手术入径操作相对简单，具有一定的技术兼容性;创伤小，出血风险相对低，住院时间短。缺点：穿刺部位出现神经血管损伤;导丝导管有可能引起主动脉斑块脱落引起脏器的栓塞;外周血管内的撕裂等出现夹层。股动脉途径解剖结构变异难以施行手术时，可经锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉途径。

经心尖途径：此手术需在气管插管和全身麻醉下进行。于心前区前外侧第6肋间隙取3-5cm的切口，切口尽量沿肋骨上缘避免神经血管损伤，左心室心尖部切开心包并悬吊，在X线透视下建立瓣膜输送轨道，心室快速起搏，将瓣膜输送至左室流出道，经造影及食管超声的精确定位后释放瓣膜。优势：无需经过外周血管，故可避免对外周血管的损伤，减少外周神经血管损伤的并发症;手术路径短，更易于调整瓣膜的方向及位置，提高手术成功率;相比于经血管途径，术中造影剂的使用量少。缺点：需外科开胸，对无菌要求高;对左室心肌造成一定的损伤，增加围手术期风险;对心室穿刺口的止血要求高。

经主动脉途径：该术式适用于具有外周动脉粥样硬化或外周血管解剖病变而不能行经股动脉途径的患者。需全身麻醉及气管插管，于第2或3肋间隙呈倒L型切口，暴露主动脉，距主动脈根部至少6cm处置入动脉鞘，建立输送轨道，后操作如同经股动脉途径。优势：无心肌损伤，路径短易于调整瓣膜支架位置;无导管大小的限制。缺点：该术式不适用于具有慢性肺部疾病和左室心功能差的患者。目前仍需更大型的临床试验研究该术式的有效性及安全性。

A：经股动脉途径;B：经心尖途径;C：经主动脉途径 [引自Edwards Lifesciences ]

4.TAVI术后并发症及护理

TAVI术后并发症主要包括瓣周漏、脑梗死、心脏传导阻滞、外周血管并发症、急性肾功能损伤、低心排综合征、心包填塞（见表1）等，并发症与患者预后密切相关。

4.1 瓣周漏的监测及护理

瓣周漏是TAVI术后死亡的独立危险因素，即使轻度瓣周主动脉反流也会严重影响患者生存率 ^[11]。Sapien和CoreValve瓣膜支架系统发生瓣周漏的概率分别为6.0-13.9%和9.0-21.0% ^[12]。瓣周漏主要与植入瓣膜的匹配程度及主动脉瓣膜的纤维化、钙化严重程度密切相关。术前应准确地评估并选择合适尺寸的瓣膜以减少瓣周漏的发生;严重的瓣膜钙化，使球囊难以扩张，质地坚硬而未扩张的部分使瓣膜支架无法良好贴壁同样亦可导致术后瓣周漏的出现。患者表现为脉压差增大，主动脉瓣听诊区可闻及双期杂音。心脏彩超可见瓣周漏的部位及大小。监测血压及心率变化，若术后主动脉瓣听诊区出现双期心音的变化及时告知医生。术后每日行床旁超声心动图检查，监测主动脉瓣工作情况及心功能情况。瓣周漏小且心功能尚可者，可先行观察;瓣周漏引起血流动力学变化者，如出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰症状，必要时配合医生重新扩张、调整装置重新定位或者行“瓣中瓣”的方法封堵瓣周漏^[13]。

4.2 传导阻滞的监测及护理

TAVI术后传导阻滞发生率可达12%-39% [14]，主要为左、右束支传导阻滞和房室结传导阻滞。心脏传导阻滞通常发生在术中或者术后72小时内。由于解剖位置的关系，主动脉瓣与传导系统位置相近，球囊扩张或主动脉瓣膜支架撑展后对左室流出道和室间隔内膜下传导系统压迫，导致传导阻滞的出现。术后动态监测心率、节律，术后即刻及每天行心电图检查。定期检测抽血电解质，防止因电解质紊乱诱发的心律失常。观察临时起搏器的工作状态术后保持患者舒适体位，保持导线植入部位相对制动，防止导线脱位，每日更换穿刺部位敷料。一旦发现起搏电极脱位、感知及起搏功能异常及时通知医生并协助处理。对于高度依赖起搏器的患者，随时准备阿托品、异丙肾上腺素，必要时配合医生及时植入永久性起搏器^{[15， 16]}。

4.3脑卒中的监测及护理

TAVI 术后脑卒中主要为脑梗死，发生率约为<10%。由支架瓣膜上的血栓形成并脱落，或介入操作中致使动脉壁粥样硬化物质脱落引起。脑卒中发生在术后1周为高峰期，但多数出现的脑卒中并无明显临床症状，即使出现临床症状但并不严重。护理人员应密切监测患者血压，患者术后血压值应维持在比术前高于20-30 mm Hg。观察患者意识状态、瞳孔大小、对光反射、肢体感觉及活动情况、语言功能等，有异常情况及时通知医生并协助医生处理。保持环境安静，减少各种刺激;保持呼吸道通畅。保持大便通畅，避免用力过猛。若有偏瘫的肢体，则尽量保存肢体活动和张力，每天进行患肢各关节的被动运动（穿刺部位的肢体除外），用垫枕等方法将各关节至于功能位;定时轻轻更换体位，防止压疮的产生^[17]。

4.4 外周血管并发症及护理

PARTNER研究中报道，TAVI组的血管并发症比对照组明显增高，出现血管并发症的患者预后差。经股动脉途径患者发生外周血管并发症比经心尖途径高。主要由血管路径的操作引起，包括深静脉置管、起搏电极、造影导管、输送鞘等。而出血是TAVI术后外周血管并发症中最为常见的并发症。患者术后平卧位，确保沙袋压迫位置正确，观察穿刺部位有无渗血情况，定期触摸足背动脉确认搏动是否存在。术后砂袋压迫2h，撤除砂袋后听诊有无血管杂音。撤除砂袋4h后，抬高床头 15°，进行床上活动。发现渗血或血肿后立即告知医生 进行按压止血、重新加压包扎 ^[18]。

4.5 急性肾功能的损害监测及护理

TAVI术后患者急性肾功能衰竭的发病率为11.7%-28%，TAVI人群中慢性肾功能不全的患者患病率高 [19]。急性肾功能衰竭的原因包括肾前性和肾性因素，前者主要由有效循环血量的减少、大直径导管的操作致使肾动脉缺血、术后胆固醇栓子栓塞引起，后者主要为高龄患者术前存在肾功能损害，术中又使用大量造影剂导致。患者表现为少尿、无尿。密切监测患者血压，维持血压稳定，保证肾灌注量。患者术后常规留置导尿管，准确测量并记录24小时出入液体量，观察尿液颜色，术后当日每小时记录尿量，次日每4小时记录一次。检测尿常规及肾脏功能，根据尿比重调整补液量，术后可通过水疗法减少造影剂的损害，术前12h开始至术后24h，予生理盐水1.0～1.5ml / （kg·h）静脉滴注。每日清洗会阴部，特别是尿道口，防止尿道感染 ^[20]。

4.6 心包填塞的监护及护理

TAVI术后心包填塞主要与心室临时起搏电极、导丝入心室操作不当引起及主动脉瓣破裂有关。有研究报道，CoreValve瓣发生心包填塞的概率比爱德华兹瓣高（26% vs. 6%， P <0.05），与置入CoreValve瓣支架患者置入临时起搏器概率高有关。患者可表现为出现心慌、气促、胸闷、血压下降等症状，行心脏彩超可确诊，确诊后协助医生心包穿刺引流。穿刺后固定引流管，防止脱出，保持引流管干结，每日更换敷料。观察引流液颜色，每小时测量并记录引流量^[21]。

4.7 低心排综合征及护理

主要为患者术前长期的心力衰竭;术前的禁食、禁水;术中麻醉、失血;加上术后主动脉瓣口面积增大，血流动力学得到明显改善，均可导致患者术后心脏低输出量。表现为心率偏快，血压低，中心静脉压低等容量不足。术后持续监测血流动力学变化，包括血压、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压等指标。观察末梢皮肤颜色和温度、外周动脉搏动、血气分析、尿量情况。早起快速补液是纠正低心排综合征的关键，补液原则先晶体后胶体维持，补液过程中密切观察外周末梢血运情况及尿量。若动脉收缩压过低，遵医嘱给予多巴胺强心，增加心排量;若外周阻力过高，遵医嘱给予血管扩张药如硝普钠、硝酸甘油等药物^[22]。

5.总结

TAVI技术是一种新兴的技术，在治疗高风险主动脉瓣狭窄患者具有革命性意义。虽然该项技术在心脏介入领域快速发展，但目前术后并发症仍相对较高。护理人员在术后应严密监测患者生命体征，观察患者病情变化，对于并发症术后做到早预防、早发现、早配合处理，消除或者减轻并发症的危害。若出现并发症时，及时通知医生并能快速配合进行处理。及时有效地护理能提高患者生存率，减少死亡率，帮助患者康复。

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