那曲市首例腹腔镜下肝包虫内囊摘除+外囊次全切除术

益西平措

肝包虫病是牧区较常见的寄生虫病，也称肝棘球蚴病。在中国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。西藏来说那曲市是重灾区，人群平均患病率为3.37%。病因犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠黏膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内。蚴在体内经3周，便发育为包虫囊。包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染，破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症。腹腔镜手术治疗肝包虫病是一种微创有效方法，1992年新疆首先在国内开展了腹腔镜肝包虫内摘除术。可以肯定的说此术式对病人创伤小，术后恢复快，但术前应严格选择。手术对象的选择指征是：肝包虫囊腔直径最好小于10cm，若大于10cm则与肝内胆管相通的可能性大，术后易出现胆漏;无腹腔多脏器包虫病和包虫腔无合并感染。肝深位的或后位的包虫不易显露，不适合腹腔镜下手术;包虫腔合并感染主要原因是因其与胆道相通，术后易出现胆漏;其次周围脏器与包虫囊粘连较重操作困难。因腹腔镜肝包虫囊肿内囊摘除术对手术适应证要求严格，对手术技术水平要求高等问题。最大的缺点是有囊液渗漏的风险，通过提高该手术的技术、使用浸泡有灭头节剂的海绵保护穿刺部位以及术中应用苯丙咪唑可降低风险，腹腔镜手术还能使外科医师术中更细微地探查囊腔，从而避免遗漏任何残留的包囊或与胆管的通道。手术指征：病人肝包虫病发作，一般情况良好，无并发症。对位于肝实质深部难以切除的小包囊（<4cm）可行保守治疗。经腹腔镜治疗肝包虫病是技术性较高的内窥镜外科新技术。术者必须具备扎实的肝胆道外科学基础，丰富的处理包虫病的手术经验，熟练的腹腔镜下操作技术和对极端负责的精神。术中如用电视腹腔镜无法完成手术时，应果断中转开腹手术，是确保患者安全的重要措施。

1 临床资料与方法

1.1病例资料

患者女，藏族，21岁，因“上腹部胀痛2年”入院。有牧区生活及牛羊接触食用生肉习惯史。入院时T36.6℃，脉搏62次/分 呼吸22次/分 血压115/70mmHg 查体：右上腹未见饱满，右上腹深压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规，尿常规，肝功、肾功均正常。彩超示肝右叶囊性回声占位，约8.9cmX7.5cm大小。CT示肝右叶内见类圆形囊性低密度影，其内密度均匀，病灶边缘清楚，大小约8.3X7.9cm。入院诊断为肝右叶包囊虫病。

1.2手术经过

采用气管内插管静脉复合麻醉成功后，静脉注射地塞米松10mg预防过敏。脐下穿刺建立气腹，插入10mm穿刺套管置入腹腔镜探查，探查见肝右叶前叶可见约有10cm的包块，取头高足底30度体位，选择剑突下偏右切开1cm，置入12mm穿刺套管，右侧腋前线肋缘下选择穿刺点，置入5mm穿刺套管置入吸引管，三孔操作方法。首先剑突下12mm内送入10%高渗盐水纱条置于包块周围形成环形保护带。避免囊内容物污染腹腔，穿刺针接吸引器，将包块表面无肝组织处穿刺吸除囊液，包囊腔塌陷后，自穿刺针注入10%高渗盐水，10分钟后吸除，反复几次冲洗残腔杀灭头节。用电切钩切开外囊，用自制的9mm直径吸引管自12mm套管置入囊腔内吸除全部内囊组织，再用10%高渗盐水冲洗残腔数次，盐水纱布反复擦拭外囊壁，再用普通盐水冲洗残腔数次干净后，电切钩切除游离的外囊壁，观察残腔无胆汁瘘，敞开残腔，放置胶管于残腔内，自腋前线穿刺孔引出持续引流。手术时间2小时，术中出血10ml，术中包囊液未渗入腹腔。术后常规处理。术后4天检查腹部彩超未见腹腔积液及残腔积液而拔出引流管。伤口愈合良好。血常规、肝功复查均正常。术后第五天出院。出院带药阿苯达唑防止复发。预留电话号码跟踪随访。

2. 讨论

肝包虫囊肿首选手术治疗，手术方式有内囊摘除，内囊摘除加外囊次全切除，超声经皮穿刺引流，根治性外囊完整摘除，肝叶切除，肝移植等。近年来随着腹腔镜技术的成熟和发展，腹腔镜在治疗肝包虫中取得了很大的进展。腹腔镜手术能避免一个较大的切口，具有创伤小，恢复快，减少术后疼痛，住院时间短美观等优点。选择病人方面，肝包虫直径最好大于10cm，包虫位置表浅。没有腹腔多发包囊和多脏器包囊。无肝包囊合并感染胆汁瘘。无腹部手术史。通常在穿刺囊肿前静脉给予地塞米松防止包囊液过敏，手术操作体会：腹腔镜肝包虫内囊摘除术同开腹肝包虫内囊摘除术一样，应严密保护周围脏器避免受包虫液体溢污染，气腹针穿刺取体表最近位，一次穿刺成功，穿刺前应在包虫囊壁穿刺点周围放置10%高渗盐水纱布以保护周围器官免受包虫液污染，避免包虫液渗入腹腔引起过敏反应及术后腹腔种植复发。所有的操作都在严密监视下完成，以防粘着紧密的生发层残片或哑铃状包虫囊腔残留，可将腹腔镜伸入残腔，多角度观察彻底清除之，包虫残腔的處理必须彻底杀灭头节、破坏生发层，不残留内囊及子囊孙囊。包虫外囊壁部分切除前预先在切缘用血管钳电凝以防出血;包虫残腔引流管的留置有利于观察引流液及发现胆汁漏，应常规放置引流管引流，残腔引流管拔出前均应B超检查，明确残腔闭合情况及有无积液。电视腹腔镜肝包虫内囊摘除术操作简单，术式安全，创伤小术后康复快，术后疼痛轻微，并发症少，愈后良好。能否先行腹腔镜下肝包虫内囊摘除术后再行腹腔下外囊完整摘除术，有待进一步研究。

参考文献

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[2] 王自立，应用腹腔镜治疗腹部包虫囊肿，中国实用外科杂志，1998，18（4）：273-274

[3] 谢金敏，搞毅，师龙生，腹腔镜治疗肝包虫病：附120例报告，中国普通外科杂志，2004，13（12）：892-894.