沈其霖教授辨治间质性肺炎经验

唐俊雅 沈其霖

摘要：间质性肺炎是中医临床常见肺系疾病之一，导师沈其霖教授临床治疗该病有其独特的辨治思维，笔者有幸在跟师学习期间，对沈其霖教授的临床治病经验有一些体悟，兹以总结，共勉学习。

关键词：间质性肺炎;中医;病因病机;治疗经验;沈其霖

【中图分类号】R813    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-211-02

间质性肺炎是一种突发且病因不明的肺间质组织发生的弥漫性实质性肺部疾病，主要侵犯支气管壁、肺泡壁，特别是支气管周围、血管小叶间或肺泡间隔的结缔组织。发病以成人居多，无性别差异。绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的症状，突然发热、干咳，继发感染时可有脓痰;有胸闷、乏力、发绀、喘鸣、胸部紧迫感，伴进行性加重的呼吸困难。 实验室检查和影像学表现无特异性，外周血红细胞可增高，早期部分患者的胸部平片正常，多数为双肺中下野散在或广泛的点片状、斑片状阴影。随着病情加重，双肺出现不对称的弥漫性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并逐渐扩展至中上肺野，尤以外带明显， 但肺尖部病变少见。偶见气胸、胸腔积液。现代医学认为：本病多与病毒感染及免疫能力低下有关，故又称病毒性肺炎，其中以流感病毒、腺病毒引起者较多见，同时，间质性肺炎还与肺部微循环障碍有关。现代医学对此尚无令人满意的治疗方法。目前本病在中医学中根据临床症状主要将其归为肺痿、肺痹。肺痿最早见于张仲景的 《金匮要略》：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”“息张口短气者，唾沫”。综合历代医家之言，病因大致归结为二：一为先天肾之真阴不足，年老匮甚，难以濡养肺叶;二为后天外邪犯肺、劳役过度、大汗大下或久嗽久咳，耗伤肺之气津，致肺气虚，津液不布，肺叶枯焦，因而成痿 ^[1～2]。肺痹最早见于 《内经》，其中有 5 篇涉及本病。纵观既往医家学说，可知肺痹为本虚标实之病，本为肺脏气虚，复受六淫邪气、饮食失节、七情所伤等内外之邪，使肺气痹阻、气滞血瘀，而成肺痹 ^[3] 。也有学者将其归为络病范畴，认为该病累及肺、脾、肾三脏，以肺阴亏虚为本，络虚不荣为枢，痰瘀伏络为标，痰热毒瘀互结为要，总括病机为“肺虚络瘀”^[4] 。然不论是肺痿、肺痹还是络病，其本质均以正虚为根本，伴有痰、瘀、热、毒等病理产物的虚实夹杂之象，病程日久迁延可进一步累及脾肾，造成肺脾肾三脏皆虚，病情复杂难愈。沈其霖教授为四川省名中医，师承首届十大名中医李孔定教授，从医三十余年，臨床经验丰富，擅长中医药防治肺系疾病以及临床疑难杂症。笔者有幸跟随沈教授门诊，发现沈师对间质性肺炎调治有道，疗效显著，现将其辨治间质性肺炎的经验介绍如下。

1、辨治经验

1.1辩证选方：沈其霖教授师从李孔定老先生（全国名老中医药专家），根据本病临床所见，认为本病多属中医学“风温夹湿”之病，其来也速而热重，故属风温;其去也缓而舌腻，故云夹湿。然风温之邪，延日即去，后遗肺燥脾湿之证则难速已。此时治当以清热润肺、化湿解毒为主，选其自拟方间质舒（南沙参30g 黄精30g 黄芩30g 连翘30g 浙贝母15g 鱼腥草30g 赤芍30g 枳壳15g 甘草10g ）为间质性肺炎已无表证，但见肺燥脾湿者之专病专方。方中以南沙参、黄精、浙贝母润肺解燥;黄芩、连翘、鱼腥草清热解毒;枳壳行气，赤芍活血，使气机调畅，有利湿毒之化解;黄芩苦燥，鱼腥草清利，有利湿毒之排除。诸药配合，相辅相成，俾清热除湿不伤阴，行气通络不留邪，故获显效。临床观察表明，本方对于解除间质性肺炎的临床症状、促进肺部炎症吸收、改善肺功能具有明显作用。

1.2临床加减：沈师临床数十载，了熟阴阳，切中病机，在加减上亦有独特之处：肺主气，气摄津，肺脏受邪，其气不足，固摄失调，但见汗多，多用桑叶、牡蛎、浮小麦益气敛肺止汗;气机不畅，气血运行失调，但见胸痛胸闷，多加郁金、延胡索行气通络止痛;肺失宣降，津不上承，但见口干，此时多用麦冬、芦根润肺生津止渴;湿性粘滞，气机不畅，聚湿成痰，但见咯痰量多，此时多加二陈行气燥湿化痰;阴阳失调，阳不入阴，眠差多用法半夏、白薇，沈师尤其善用白薇疗“梦多”一症;若见苔厚腻，湿重明显，多用草豆蔻、薏苡仁益气健脾燥湿。

1.3重视“心病”：临诊多见患者因“肺部结节样改变”、“肺部纤维化”、“肺部阴影”等实性改变特别是接受“百度”等多方面信息后，而终日忧思焦虑，甚者直接视其为“癌”，谈癌色变，本来病情不重，却因“心病”导致异常“身病”，诚如《灵枢·百病始生篇》中：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也”。沈师辩证处方之间善于洞察患者七情，运用情志疗法。每当遇到此类患者时均及时予以心理疏导，耐心为患者讲解，让其有一个正确的认识，并鼓励要有一颗平常心，积极面对生活，常采用比拟，将诊病过程视作战场杀敌，采用“行动上蔑视，心理上重视”的战术，每每引得患者豁然开朗，然病亦速愈。

1.4趋避有道：通过多年临床观察，发现患此病者多有烟雾、粉尘接触史，如：油烟、工业粉尘、汽车尾气及某些沙尘多的环境，遇到此类患者多仔细询问其工作、生活环境，若有上述情况均建议避免接触，如《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时”，经过观察，在避免接触之后确实对缓解病情进展有效。

2、病案举隅张某，男，63岁，农民，长期抽烟，2019年9月11日就诊：诉2月前于农活时觉左胸部隐痛不适，劳累后加重，伴呼吸不畅，遂于当地医院就诊，2018.07.05胸部CT：1.左肺上叶舌段小片状影，考虑炎症可能性大;2.双肺散在少许间质性改变，右肺中叶内侧段少许不张;

3.主动脉壁局部少许钙化。经对症抗炎治疗后复查见右肺上叶舌段病灶较前缩小，余变化不大。患者始终感左胸部隐痛，且逐渐出现咳嗽、咳痰不爽，遂求治于师处。刻诊：患者神清，精神状态尚可，感左胸部隐痛，胸部满闷不舒，咳嗽、痰黏难咯，口苦不欲饮，余无特殊，舌红，边有齿痕，苔白厚微腻，脉弦、细，诊为肺燥脾湿咳嗽兼气滞湿阻，治当以润肺理气，清热化痰除湿为主，用药：南沙参30g，黄精30g，黄芩30g，连翘30g，浙贝母15g，鱼腥草30g，赤芍30g，枳壳15g，甘草10g，瓜蒌皮15g，郁金15g，柴胡15g，葶苈子30g，法半夏15g，服药3剂，两日一剂，每剂水煎900ml，每次150ml，日服三次。9月18日二诊：诉左胸部不适、咳嗽、粘痰较前均改善，现觉口苦、眠差梦多，二便饮食如常，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦、细，仍循前法，原方加白薇15g，丹参30g。服药3剂。9月25日三诊，诉几无咳嗽咯痰，胸痛进一步好转，由持续性变为阵发性，口苦、睡眠有改善，饮食二便正常，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，效不更方，继续循前法，于二诊方去鱼腥草，加延胡索15g加强宽胸行气止痛之功，服药6剂。10月9日四诊，患者诉服药尽，目前胸痛未作，口苦好转，唯偶有胸闷不适，夜寐欠佳，入睡困难，梦多，舌红，边有齿痕，舌苔薄白，主要分布于舌中后部，舌边少苔，处方为三诊方去柴胡、延胡索、浙贝母，加合欢皮15g，茯神30g，生龙骨30g，半夏、白薇用量改为20g加强安神助眠。进药3剂后诸症乃除。诊治期间始终要求患者严格戒烟，避免接触类似物质，慎食起居，避免受凉，禁忌辛辣、刺激、腥膻食物，同时调摄情志。

参考文献：

[1]董春英，张一，余学庆·肺间质纤维化中医病名商榷[J]·中医研究，2016，29（9）：3- 6.

[2]张弘，杨珺超，夏永良，等·浅谈肺纤维化中医病名的归属[J]·浙江中医杂志，2013，48（3）：210- 211.

[3]姚楚芳，林意菁，蒋树龙·浅谈肺痹与肺间质纤维化[J].中西医结合学报，2004，2（4）：295- 296.

[4]赵仲雪，庞立健，滑振，等·IPF 中医病机“气络失和”与 TGF- β_1/Smads 信号传导通路活化的相关性探讨[J].中国实验方剂学杂志，2015，21（17）：204- 207.

[5]沈其霖，赵文，谭亚萍·李孔定医学三书[M]·四川：四川科学技术出版社，2006：243-245.