浅议医保基金监管的现状及完善对策

刘海燕

摘要：医疗保险基金是我国经济社会发展不可缺少的组成，更是整个医疗保险制度财力支撑和基础物质组成，为推动我国医疗卫生事业发展提供不可小觑的支持。每一位参保人员切身利益是否能得到保障与医疗保险基金是否得到合理运营和监管有着紧密联系，甚至关系到社会稳定。和经济发达国家相比，我国医疗保险起步较晚，相关部门并没有充分重视其安全问题，再加上监管组织机构缺失和监管形式单一落后以及公众没有参与其中等问题，无疑影响医保基金监管质量。对此，本文则针对监管现状提出相应的完善对策，望给予相关工作人员提供参考。

关键词：医保基金;监管;现状;完善对策

近年来，随着我国经济水平大幅度提升，医疗保障事业也在此背景下实现蓬勃发展，保障水平持续增高，覆盖范围越来越广，成为整个医疗保障体系不可缺少的存在。然而医保基金在发展过程中也逐渐出现问题，例如频繁出现的骗取、挪用、贪污医疗保险基金现象，无疑损害大众对医疗保险体系信任，甚至造成不良社会影响。因而需要医疗保险基金工作人员结合实际情况分析基金监管现状，积极采取完善医疗保险基金措施，进一步保证医疗保险基金能更好地服务于广大群众，推动医疗保险基金事业快速稳定发展。

1医保基金监管现状

1.1监管组织机构缺失

我国医保基金监管组织机构缺少主要体现在两个方面：其一针对医保基金管理结构缺乏法律性规定;我国医疗保险出现于1998年，正因起步较晚而导致相应的组织机构缺乏健全。其二我国医疗保险基金未独立于社会保险体系，相关管理机构性质级别偏低。当前我国很多地区都建立了医保局且属于政府直管，但其医保经办机构依然隶属于社会保险大框架，其中医保基金也涵盖在社会保险基金整体中。上述组织层次不利于国家和社会监督医保基金实际运营。从各个地区情况得知，当前很少有地区详细对外披露医保基金运营情况，基本上都归于社会保险基金大项目中对外发布，由此一来公众就无法清晰直观了解医保基金运营情况，降低医保基金透明度，更无法保障公众知情权。

1.2监管形式单一落后

当前大部分地区在医保基金监管方面定期线下审查和运用相关软件在网上监控相结合模式。虽然这种监管形式在一定程度上有利于节约成本，但过于单一，尤其定期审查模式较易被各大医疗机构钻法律空子后趁机骗取医保基金。再加上工作人员在管理医保基金方面松懈管理，频繁出现参保对象骗保和医保基金收缴不力等情况，影响医疗基金正常运营。

1.3监管缺乏公众参与

毫无疑问，每一位参保人员都是医保基金的缴纳者和最终受益者，更是社会保险重要组成。正因医保关系到参保人员切身利益，因而大家都十分关心医保基金动向。但大部分城市参保人员对医疗保险基金监管缺乏相应的监督权和知情权。相关研究指出，很多地区医保基金都处于封闭运行模式当中，公众不了解基金的支付和管理等信息，甚至部分省市人社部官方网站长期无人维护，网页频繁出现卡顿或无法查看现象，无疑堵塞公众了解医保基金运行情况。

2完善医保基金监管对策

2.1设立独立基金管理机构适当提高基金统筹层次

目前我国医保基金采取的管理方式为县级统筹，各个地区积累的医保基金分散在各个县区当中，但这种统筹层次不利于医保基金安全监管，也不利于充分发挥医疗保险风险共担本质。对此，相关部门可以结合《社会保险法》提出的“逐步提高省级统筹”规划建议，实行省市级统筹并在此基础上消除基金分割和缺乏调剂等情况。各个县市征缴的医疗保险费用在顺利支付完当期医疗保险后，剩余基金则按照规定留存一部分外，剩余基金则需要上缴到省级医疗保险经办机构财政专户当中，便于省级医疗保险经办机构统一组织和管理各地、市和县的医保基金。事实上，医保基金监管机构是否能充分发挥监管能力，在一定程度和医保基金监管机构定位有着紧密联系。毫无疑问，规范化和专业化的监管机构是健全完善医保制度的基础。由于我国医疗保险制度起步较晚，相关机构也缺乏健全，再加上各省市的医保经办机构为各个地区社会保障和人力资源部门下属单位，但大多数地区医保经办机构和医保基金都在社会保险当中。对此需要相关部门提升医保基金在社会保险总体中的地位和行政级别，通过成立医保局获取更多政治和经济资源，最重要可以促进医保管理机构专业化发展。

2.2全面丰富基金监管形式提高监管机构人员水平

当前很多医保中心应采取定期审查医保基金监控软件方式，但这种方式不利于医保资金安全，因而需要创新医保基金监管方式。医保中心在审查定点医疗机构基金时可对外聘请第三方机构，一方面可以缓解医保中心工作人员工作压力，更能保证基金审核的公平性。与此同时通过聘请临时社会监督员可以突击检查医保定点医疗机构，将定期和非定期检查相结合，可以大幅度提高定点医疗机构在运用医保基金的自觉性，最重要可以维护医保基金安全。此外审查参保人员时需建立完善违规人员黑名单机制，目的在于更好地保护医疗基金。目前大部分医保中心没有监督参保人员措施，正因如此较易导致部分参保人员存有侥幸心理并借助多种手段套取医保基金。如果经查实参保人员存在骗保行为，那么医保中心有权利追回骗取的医保资金并将参保人员列入黑名单。虽然上述惩罚较为严厉，但在一定程度上可以有效维护医保基金长期安全。同时还要开展打击欺诈骗保工作措施，在实际工作做到标本兼具;其中治标，即严格依法行政，强化打击力度，依法查处各种违法骗保行为。治本，即做到追根溯源，找准欺诈骗保行为背后政策、体制、制度、管理等不同方面问题，健全完善法律法规和各项管理制度，还要积极创新管理方式，在大环境中营造人人积极且自觉维护基金安全的社会环境，由此达到标本兼具目的。此外还有不断提高监管机构人员工作水平，首先在招聘方面严格遵循“因岗择人”原则，聘请的员工需要符合岗位职责，由此一来才能发挥自身专业能力。其次在培训方面需要遵循“重点辅导”原则，根据社会发展趋势、业务特色和流程制定培训内容。监管人员在实际工作过程中需要充分了解法律、审计、医学等方面知识。然而纵观各个地区医保中心人才结构，很少有中心具备综合性知识和能力较强的工作人员。所以医保中心在未来选聘工作人员时需重点倾向于跨学科人才并结合日后工作需求对人员开展专业性培训，从整体层面提升监管人员的综合能力水平，提高医保基金审查效率。

2.3充分发挥社会监督作用推动医保基金长远发展

医保中心在全新的经济形势背景下应树立正确的思想观念并结合各个地区先进管理经验，汲取社会利用拓宽行政监督视野和扩大医保基金信息采集范围。尤其在接纳公众监督方面应做到给予公众知情权，即医保中心充分利用网络平台作为传达医保基金信息渠道，及时对公众公布医保基金来源、管理和结余等各项情况。与此同时开通市民投诉和建议信息信箱渠道，积极且耐心地听取公众建议，积极鼓励公众以实名制形式举报和检举违规使用医保基金行为，提高医保基金安全的同时推动医保基金长远发展。

3结语

总之，随着我国经济社会快速发展，社会制度逐渐趋于完善，医疗保险基金作为我国社会保障体系不可缺少的组成，理应受到重要關注。然而我国医疗保险基金起步较晚，在实际运行中因缺乏监管组织机构和监管形式单一等而造成医保基金监管出现问题。对此，相关部门管理人员需要合理分析存在问题并采取针对性解决对策，更好地完善医疗保险基金监管，使其高效服务社会百姓。