医保支付方式改革对控制医药费用不合理增长效果研究

林江洪

摘要：鉴于现阶段国内医药费用不合理增长，本文将立足于医疗保险支付方式改革上，着重分析医疗费用不合理增长的原因，进而探讨如何通过医疗保险支付方式改革来控制医药费用不合理增长效果，并提出可行性意见。

关键词：医保支付方式改革;医药费用;不合理增长;控制

从医疗保险支付医疗费用情况来看，医疗产品和服务的费用正处于不合理增长的状态，这一方面吓退了普通民众看病就医，另一方面容易造成医疗资源浪费。为了尽可能的避免此种情况持续发生，使我国医疗机构良好的服务于普通民众，应当通过医疗保险支付方式改革来切实有效的控制医药费用。

一、医药费用不合理增长的主要原因

（1）医疗产品和服务的特殊性导致的过度供给和消费，拉动了医疗费用的增长。基于经济理论来深入的分析医疗服务市场，不难发现医疗服务市场严重失灵，具体表现为竞争的缺失以及供需双方信息失衡。也正是因为如此，诸多医院内医疗产品供给方的代表——医生会凭借其对疾病及其治疗方法的了解，片面追求经济利益及自身发展，诱导患者过度消费，从中获利。还有随着物质生活水平的提高、医疗保健意识不断增强，对医疗需求也明显增加。而受此影响国内医疗产品和服务的供需也在不断的增加，进而拉动了医疗费用的上涨。

（2）医疗产品和服务的价格上涨，也推动了医疗费用的攀升。在市场经济体制下，伴随着市场化医疗体制改革的不断推进，原本背离成本的医疗产品和服务的价格逐渐具有了市场机制的作用。简单来说，就是伴随着医疗产品及服务水平的不断提高及新技术、新材料的广泛引用，医疗供给的成本也在提升，相应的医疗费用上涨的势头不可避免，甚至有持续攀升的趋势。

（3）医疗产品和服务的特殊支付方式，也进一步刺激了医疗费用的上涨。强制性的社会统筹医疗保险或者政府全民性医疗保障制度的实施，使得医疗支付方式与其他商品支付方式不同。也就是患者在享受医疗服务的过程当中，并不是全额支付医疗费用有部分费用是由医疗保险机构和政府等第三方来承担的。在此种支付方式实施的情况下患者使用医疗产品和服务的成本较低，相应的其对医疗产品和服务的预算并没有有效的约束，这就使得其可能过度消费。

二、医疗保险支付方式的分析

（1）按服务项目支付制。对按服务项目支付制加以分析，此种支付方式的特点是医院收入同提供服务项目多少有直接关系，医生行医行为不受到约束，有利于提高医疗服务利用率及质量。但在具体应用按服务项目支付，致使也应当充分考虑其存在的弊端，也就是不限定的按服務项目支付方式的实施会激励医疗服务的过度使用。如若医疗信息失衡或者出现第三方付费的情况，那么消费者根据供方提供的信息来决定消费需求，此时需求量可能增加，进而诱导消费者为医疗产品以及服务而产生更多的支出。

（2）按病种付费制。所谓按病种付费制，是根据国际上对疾病的分类方式，将住院病人及病案诊断分类，再根据有无并发症及轻重程度来分组分级论价。基于此，可以看出此种付费制与病例诊断有直接的关系，与治疗疾病的实际成本无关。所以按病种付费制的实施有利于激励医院为获得较高的利润而主动降低医疗成本;有利于患者计算住院费用的预算，进而合理的控制支出，保证收支平衡。

三、医疗保险支付方式改革有效控制医药费用不合理增长的路径

（1）医疗保险支付方式改革对医药费用增长的影响。为了了解医疗保险支付方式改革对医药费用增长的影响，在此笔者以某地区2016年度居民医疗保险支付方式为例，对某地区居民予以调查。分别对两套调查问卷数据予以零假设检验，确定2016年之前平均医疗支出与2016年医疗支出不存在明显差异。这就意味着零假设不成立，差异具有统计学意义，所以2016年之前的平均医疗支出与2016年的医疗支出差异明显（如下表所示）。这充分说明了医疗保险支付方式的改革，使得参保者在每年医疗费用支出和门诊花费上都有所降低。

（2）有效控制医药费用不合理增长的做法。①建立科学规范的总额预付机制，控制医疗费用增长。在确保基金总量平衡的基础上，科学测算，确定总量。费用总额可以前三年平均量加上一定增长率测算，重点要规范医疗机构的门诊、住院、按病种付费方面的医疗费用控制，综合考虑人次增加、医疗需求提高、新增业务、新技术应用等多方面因素，实行总额预付制，通过限定最高支付总额增长率及次均费用增长率等指标来控制不合理的医疗费用过快增长。②合理分配基金总量，细化费用控制目标。结合费用控制总量，按“住院、门诊、风险金、调济金”来合理配置基金，按照控费总量目标，将补偿总量分别分解到每个定点医疗机构的门诊、住院、单病种费用中，并通过协商谈判的方式对每个定点医疗机构制定便于实际操作的控费目标，即保证医疗机构有合理的收入，又让医疗机构要通过控制费用、规范服务、提高质量而增强竞争力。③多措并举，强化实时监控，控制医疗费用不合理上涨。要充分利用现代化的智能监控手段，从“道德、行政、社会、技术、事前、事中、事后”等多角度，依靠实时结算系统及大数据的比对分析，加强监管，尤其对高费用、重点科室、超出标准治疗等方面进行重点跟踪监督。同时强化部门联动监管，如卫健、物价、财政、审计、医保等相关部门应建立运作高效、公开透明的联合监管体系，积极履行部门行政监管职责，加强对医疗服务机构的监管，要求其合理调整医疗产品，合理的救治患者，避免变相增加患者医疗负担的现象发生。

四、结语

面对现阶段国内医疗费用不合理增长现象越演越烈的情况，应当正确认识到医疗保险支付方式改革的重要性，进而利用医疗保险支付方式改革来有效的控制医疗费用不合理增长，比如关部门应积极推进总额预付的支付方式改革，履行监管职责，抑制医疗价格的不合理上涨、积极发展商业健康保险，从而缓解普通民众看病难、看病贵的问题，让广大人民群众都能够享受合理、公平的医疗救治，更好地生活。

参考文献：

[1]周萍.基于费用控制的医疗保险支付方式改革研究——以南昌市城镇职工医保为例[D].江西财经大学，2017.

[2]刘晓丽.医疗服务价格形成机制与医保支付标准研究[D].首都经济贸易大学，2017.

[3]余廉.医保总额预算控制对公立医院经济运行的影响思考——以广西某三级甲等专科医院为例[J].经济研究参考，2016，（47）：76-79.

[4]王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012，（05）：76-79.

[5]蒋灵，黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响——以浙江省嵊州市新型农村合作医疗制度为例[J].新余学院学报，2012，（05）：48-51.