低温等离子消融颈神经后支治疗颈源性头痛的效果及安全

宋 莉 窦 智 刘京杰 王 琦 唐元章 杨立强 倪家骧

首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053

颈源性头痛（CEH）是指头部疼痛为主要临床表现的一组综合征，由颈椎和/或颈部软组织的器质性或功能性病变所致，常为慢性、单侧和/或双侧疼痛，疼痛性质是一组牵涉痛[1-2]。近年来随着手机电脑的频繁使用，CEH 的发病率逐年增加，门诊就诊头痛患者中CEH 比例为89.1%[3]，年轻趋势明显，首次发病平均年龄＜33 岁，且总体病程较长[4]，疼痛程度多数已严重影响了人们的工作和生活。Bogduk[5-6]认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛，主要由于颈椎退行性病变和肌肉痉挛引起。颈神经后支阻滞普遍用于临床，效果显著，但持续时间有限。孙青等[7]将低温等离子射频消融术用于治疗头面部带状疱疹后遗神经痛，发现可明显缓解神经痛疼痛强度，疗效持久。基于此发病机制及临床经验，首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）疼痛科采用低温等离子消融颈神经后支的方法治疗颈源性头痛，取得一定疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月～2018 年1 月就诊于我院疼痛科的颈源性头痛患者40 例，均符合颈源性头痛国际研究组制订的诊断标准[4]。本研究所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①头疼多表现为单侧，偶也见双侧同时出现。②疼痛好发于颈部，继而扩散至患侧枕额颞及眶部。③疼痛多为钝痛，深在，无搏动。④间断发作，一次持续数小时至数天。⑤颈部僵直，活动受限，同侧肩部或上肢痛常同时出现。⑥诱发因素多为劳累、不良姿势。⑦查体：枕大神经处、颈椎及椎旁压痛，颈部活动受限。影像学：颈椎正常生理曲度消失，变直，小关节紊乱，后纵韧带或黄韧带增厚，关节间隙变窄等。经止痛药物或其他方式治疗无缓解者，最终确定为颈源性头痛患者。

排除标准：颅内占位性病变、其他类型头痛、三叉神经痛、鼻窦炎，治疗区域皮肤破溃或感染、凝血障碍、合并严重心肺功能障碍等。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及药品 低温等离子体多功能手术系统（西安外科医学科技有限公司，型号SM-D380C）。2%利多卡因（遂成药业股份有限公司，国药准字H41 023668，规格：5 mL∶0.1 g）

1.2.2 方法 术前枕后部备皮至枕后隆突上。入室后连续监测血压、血氧、心电图。患者取俯卧位，尽量保持颈部屈曲成颏胸位，充分暴露枕部及颈部，根据疼痛部位不同，分别进行枕大神经、枕小神经、耳大神经等离子消融手术。取枕骨粗隆和耳后乳突连线上内1/3（枕大神经）、外1/3（枕小神经）及乳突后2 cm（耳大神经）为进针点，标记并常规消毒、铺巾，戴无菌手套。0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺进针触及骨质后稍退，连接低温等离子机，进行神经低温等离子消融术，术中疼痛范围复制清晰、完全，消融结束前疼痛消失，断开等离子机，拔针后敷料粘好，局部按压，嘱患者48 h内保持注射部位清洁。

1.3 评定方法

所有患者均在治疗前、治疗后1 d、1 周、1 个月、3 个月进行评定

1.3.1 疼痛评定 采用视觉模拟评分（VAS）法评估疼痛缓解程度（0 分：无疼痛，1～3 分：轻度疼痛，4～6 分：中度疼痛，7～9 分：重度疼痛，10 分：无法忍受的疼痛。

1.3.2 临床疗效评估 显效：头痛消失，颈枕肩部症状和体征消失，VAS 评分下降≥50%；有效：头痛减轻或仅有颈枕肩部症状，VAS 评分下降≥30%；无效：治疗前后头痛不减轻或加重，颈枕肩部仍疼痛不适，VAS 评分下降＜30%或上升[8]。总有效=显效+有效。此外，观察并记录治疗过程中及术后有无不良反应的发生，如出血、感染、麻木、耳鸣等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素重复测量设计的方差分析。计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后VAS 评分比较

术后1 d、1 周、1 个月、3 个月，VAS 评分均低于与治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 手术前后VAS 评分比较（±s）

表1 手术前后VAS 评分比较（±s）

2.2 临床疗效评估

术后1 d、1 周、1 个月、3 个月随访，各时间点总有效率比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 临床疗效评估[例（%），n=40]

2.3 不良反应发生情况

40 例患者中6 例术后出现枕部麻木感，术后1 周随访症状均缓解，1 个月时症状多数消失，2 例仍存在，但麻木感已明显减轻；1 例出现耳鸣，1 周时症状消失。所有患者均未出现局部血肿、感染等并发症。

3 讨论

目前，人们的生活和工作方式有了很大的改变，手机电脑等电子产品的频繁使用，致使CEH 的发生日益增多，也越来越受到医学界的重视。CEH 是一种特殊类型的疼痛，病因在颈枕部，可表现为沿颈枕方向放射到顶颞及前额、眼眶上部的疼痛，常在一侧出现，但也有双侧同时出现疼痛者[1,9,10]。CEH 的病理改变主要在于枕项部内外生物力学失衡引起软组织及颈椎关节病变，导致局部炎症刺激、机械压迫、卡压[11-12]。

CEH 是由上颈段3 对颈神经支配的牵涉痛，与寰枕关节、寰枢关节、C2～3关节突关节、C2～3椎间盘、上颈段脊神经及神经根、颈枕肌群及筋膜密切相关。根据不同部位受累，CEH 可分为颈椎源性疼痛、神经源性疼痛和肌源性疼痛。颈椎间盘退行性变产生多种炎症介质，如磷脂酶A2、白细胞介素1（IL-1）和IL-6、肿瘤坏死因子等[13]，这些炎症介质可直接引起非菌性炎症、水肿，引起颈椎间盘源性神经根炎，可以直接产生根性疼痛。末梢释放的炎性介质使相应分布区域内的软组织发生炎症，也导致疼痛[14]这是部分患者发生顽固性CEH 的机制[15-18]。枕大神经、枕小神经和耳大神经是由第2 颈神经的内侧支与来自第3 颈神经的纤维共同组成，它们是颈源性头痛的主要传导神经。此外，第1、2、3 颈神经离开椎管后大部分穿过肌肉组织，长期不良姿势、精神紧张导致颈部肌肉僵硬痉挛[19]，造成穿行的神经血管受压，局部组织缺血，在此环境下末梢释放的终未产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，穿行的神经干及神经受到直接刺激，也产生疼痛[17]。由此可见处理颈神经及局部软组织可缓解头痛。Huber等[20]都曾用颈神经后内侧支射频热凝术，切断枕神经以缓解由C2～3间盘退行性变引起的头痛，效果显著。

依据CEH 的临床表现及疼痛程度，可采用不同的治疗方法。轻度可以休息为主，辅以非甾体抗炎药、扩血管药和中药等口服，或物理疗法治疗。重度疼痛目前采取神经阻滞治疗为主的综合治疗方法。随着微创观念的深入人心及科学技术的发展，微创介入技术已经取得了很大的进步。低温等离子技术以创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短[21]等优点受到患者的欢迎，但其疗效及安全性目前尚不确切。

低温等离子气化消融术被称之为“冷消融”技术，其作用机制为：通过一个1 mm 直径的双极射频等离子刀头将射频能量作用在导电介质上，在等离子刀头周围形成由高度电离的粒子组成的低温离子薄层（钠离子，）粒子可获得足够动能打断神经组织细胞间的分子键，实现消融神经，阻断疼痛信号传导的临床效果[22]。此技术整个过程处于较低的温度状态（40～70℃）[23]，理论上，此温度很少引起触觉神经纤维的损伤，热损伤风险降低[24]，不引起周围组织不可逆性损伤，术后局部麻木的发生率明显降低、麻木的程度也明显减轻。

本研究中，术后VAS 评分显著低于治疗前，术后3 个月时有效率仍为87.5%，说明应用低温等离子气化消融技术可有效缓解疼痛，阻断CEH 的进一步发展，促进其转归，治疗效果肯定。术后均无严重并发症，6 例患者出现轻微麻木感，但在不触摸情况下几乎感觉不到，与预期结果相符。胡利民等[25]研究也发现低温等离子对脊神经后支进行调控，减少神经本身炎症因子的产生，调节神经的功能，“修复”了因压迫而受损的神经，从而达到了更加满意的镇痛效果。

综上所述，低温等离子气化消融颈神经后支是治疗颈源性头痛的有效方法，疗效确切，安全可行，值得临床进一步推广。本研究不足之处为样本量小，远期疗效和安全性未知，有待进一步扩大样本量，深入研究。