经支气管镜针吸活检联合快速现场评价诊断纵隔病变18 例及文献复习

赵 青 吴兴萍 梁程程 张趁英 史家欣 李家树

1.江苏省连云港市第一人民医院门诊部，江苏连云港 222002；2.江苏省连云港市第一人民医院呼吸与危重症医学科，江苏连云港 222002

支气管镜检查是明确肺部疾病性质的重要工具，通过对病变部位的钳取、刷检、灌洗，获得组织或细胞学标本，进而明确病变性质。而对于气管/支气管腔外占位、肺门/纵隔病变来说，常规支气管镜无法直接获取标本。经支气管镜针吸活检（TBNA）是利用带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜活检孔道进入气道，穿透气管/支气管壁进入病灶内，利用负压吸引获得细胞学和/或组织学标本[1-2]。因其创伤小、操作简易、花费相对少而在临床上广泛应用。但是如何提高病变标本的获取，减少穿刺次数，减少并发症发生仍是目前关注的重要问题。快速现场评价（ROSE）是一种在穿刺、活检、刷片等方法收集标本时，相关人员现场对所得的标本进行快速评价、得出初步诊断和优先策略，反馈指导下一步操作的技术[3-4]。如今TBNA 联合ROSE技术在临床上越来越受重视，本研究旨在分析TBNA联合ROSE 技术对纵隔病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016 年6 月～2018 年6 月江苏省连云港市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的18 例纵隔病变患者，其中男10 例，女8 例；年龄42～75 岁，平均（51.0±6.4）岁。所有患者均行电子纤维支气管镜检查，使用21G 活检针，并进行细胞学ROSE 评估。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①胸部CT 或胸部增强CT 提示纵隔占位性病变；②年龄18～75 岁；③签署检查知情同意书。排除标准：①极度衰弱不能耐受检查者；②严重心脏病、心律失常、主动脉瘤及血压＞160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者；③严重呼吸功能不全，氧分压＜60 mmHg 者；④有严重出血倾向和凝血机制障碍者；⑤重度肺动脉高压者；⑥精神障碍不能配合检查者；⑦支气管哮喘发作期者；⑧大咯血者。

1.3 检测方法

患者术前完善相关检查，常规鼻腔清洁。取平卧位，2%利多卡因局部麻醉，利用纤维支气管镜（日本OLYMPUS BF260 型）以2%的利多卡因逐步进行声门和气道局部麻醉。根据胸部CT 显示的病灶部位，采用王氏定位法进行定位。使用21G 活检针（德国MDSS 公司）采用推进法进行穿刺，维持负压15 mL。当穿刺部位吸出血液时，应立即解除负压，退针观察，确认无继续出血后重新选择穿刺位点。若患者纵隔内有多组可穿刺的淋巴结，可根据病变大小、部位及穿刺的难易程度，按照N3-N2-N1 的顺序进行穿刺。

将获取的组织置于10%的甲醛中固定，细胞穿刺液直接涂片并立即置于95%酒精中固定。穿刺后进行细胞学ROSE 评估，任意活检部位只要一次取材发现病变即为阳性，若活检部位提示为肿瘤性病变，应再次穿刺，留取足够标本拟行基因检测等；若同一病变部位连续两次均未发现肿瘤者则停止穿刺。

1.4 标本处理

现场细胞学所制玻片行伊红染色（HE 染色），基本步骤如下：95%酒精固定，水洗，苏木精染色1 min，水洗，1%盐酸乙醇分化，水洗，温水蓝化，HE 染色2 s，95%酒精快速脱水，吹干、封片，光学显微镜下观察。现场阅片后判断活检是否有效，评估是否需要继续活检。穿刺结束后所有细胞涂片及组织脱色后均行HE染色及后续处理，形态学难以鉴别病理类型者需进一步行免疫组化验查。

1.5 评价标准

细胞涂片中可见多个淋巴细胞团则认为穿刺成功；细胞涂片中见大量纤毛柱状细胞且淋巴细胞较少则认为穿刺失败。若视野中可见肿瘤细胞，即使不能分型，也认定为阳性；细胞涂片中只见淋巴细胞而无肿瘤细胞，则认为阴性。最终诊断由病理科医师依据组织病理形态学及免疫组化结果确定（“金标准”）。

1.6 观察指标

根据最终病理学检查结果，计算TBNA 联合ROSE技术的诊断效能、TBNA 联合ROSE 技术与最终病理学检查诊断符合率，统计TBNA 联合ROSE 技术并发症的发生情况。结果采用四格表法计算诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、误诊率、漏诊率和诊断符合率。

2 结果

2.1 一般情况

行TBNA 联合ROSE 技术的18 例患者中，现场明确病变性质的阳性患者12 例，其中恶性肿瘤10 例，肉芽肿性病变1 例，慢性支气管炎1 例，现场细胞学结果与最终病理结果一致。现场未能明确病变性质的阴性患者6 例，经组织病理及免疫组化证实为恶性肿瘤3 例，类癌2 例，结核1 例。见表1。

表1 TBNA 联合ROSE 技术诊断情况（例）

2.2 TBNA 联合ROSE 技术的诊断情况

TBNA 联合ROSE 技术诊断纵隔疾病的敏感度为70.6%，特异度为100.0%，阳性预测值为100.0%，阴性预测值为16.7%，漏诊率为29.4%，无一例误诊。TBNA 联合ROSE 技术与最终病理学检查诊断符合率为72.2%。

2.3 类癌及小细胞肺癌患者组织病理学表现

本研究中的1 例类癌患者，现场快速细胞学HE染色虽未见恶性肿瘤细胞（图1A），但经过组织病理学结合免疫组化结果最终诊断为类癌（图1B、1C）。ROSE 技术较易发现淋巴结病变中的小细胞肺癌（图2），可能与小细胞肺癌纵隔淋巴结转移较多、易转移至隆突下与前隆突淋巴结、穿刺便利等特点有关[5]。

2.3 并发症情况

行TBNA 联合ROSE 技术的患者并发症的发生情况为窦性心动过速2 例，穿刺部位少量出血5 例，声音嘶哑1 例，无大咯血发生。

3 讨论

图1 1 例类癌患者的病理检查结果

图2 1 例小细胞肺癌患者的病理检查结果

纵隔解剖结构复杂，血管和淋巴系统丰富，病变性质判定难度较大，尤其是组织/细胞标本的获取一直是临床医生关注的热点问题[6]。由于开胸活检及纵隔镜检查创伤大、风险高、花费大，并发症较多等缺点，尚未在临床上广泛使用。

TBNA 是利用特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜活检孔道进入气道，穿透气管/支气管壁进入病灶内（如气管外的肿块、结节、纵隔/肺门肿大淋巴结），通过负压吸引获得细胞和/或组织标本从而进行细胞学、组织学或病原学检查。约翰霍普金斯大学的王国本教授以CT 扫描图像及支气管镜下解剖标志点为基础，将镜下穿刺定位点绘制成王氏淋巴结穿刺图谱，用于指导医生临床操作，提高了临床诊断水平[1]。由于此方法是利用影像学结合气道腔内解剖定位进行穿刺，在一定程度上属于“盲穿”，故穿刺结果的诊断率波动很大（20%～89%）[7-8]。本研究发现，根据王氏穿刺图谱进行纵隔病变TBNA，穿刺准确率高、并发症少，结合ROSE 技术，诊断纵隔病变的敏感度是为70.6%，特异度是为100.0%，漏诊率为29.4%，无一例误诊，最终病理学检查诊断符合率为72.2%，诊断准确性高于单纯进行TBNA 检测。

王孟昭等[7]对77 例纵隔淋巴结肿大的患者行TBNA 检查，总阳性率可达73.7%，且未发现假阳性病例，证实TBNA 是辅助肺癌诊断和分期的有效手段，同时发现TBNA 结果与病理类型、淋巴结大小有关，与淋巴结位置无关。Arslan 等[9]研究发现，淋巴结的位置可以影响TBNA 的阳性诊断率，TBNA 在隆突下淋巴结的阳性率与支气管内超声引导的TBNA（EBUS-TBNA）无明显差异，但在其他组群淋巴结的诊断中，TBNA的阳性诊断率要明显低于EBUS-TBNA。荣福等[10]将同一组患者的同一病灶进行两种穿刺方法的比较，结果表明在纵隔恶性病变诊断的阳性率、误诊率和良性病变的诊断方面，TBNA 与EBUS-TBNA 无明显差别，两种方法的阳性准确率和阴性准确率均较高，但EBUS-TBNA 的良性病变检出率高于TBNA，故当操作者能够熟练掌握穿刺技术、解剖位置与结构、TBNA 定位方法时，对相同穿刺条件的病变，EBUS-TBNA 技术及TBNA 技术都能获取较满意的结果。但也有学者[12]认为TBNA 穿刺结果为阴性的纵隔疾病患者有必要进一步行EBUS-TBNA 检查，其阳性诊断率可达90.7%。研究同时发现当患者淋巴结最大短径＜15 mm时，EBUS-TBNA 的淋巴结穿刺阳性率（74%）高于TBNA 的穿刺阳性率(52.6%)，提示当患者各组淋巴结的最大短径均＜15 mm 时，可考虑直接选用EBUSTBNA，减少患者因TBNA 检查阴性而再次行EBUSTBNA 检查的可能性及痛苦。

细胞学ROSE 是一项细胞形态学的快速诊断技术，可以评价TBNA 是否取到靶部位的标本以及取材的满意度，从而形成初步诊断，实时指导介入操做[12-13]。Collins 等[14]学者发现使用TBNA 联合ROSE 技术取材，不必要穿刺可减少33%，无谓涂片可减少30%。ROSE技术的使用，使得TBNA 一次穿刺成功的患者达到68%，故TBNA 联合ROSE 技术可降低额外的活检发生率且不影响诊断结果，有利于提高医疗资源的利用率，同时降低操作风险、节省费用。但是也有研究发现ROSE 技术并未对TBNA 阳性诊断率的提高提供帮助[15]，但ROSE 技术的使用可减少穿刺针数，显著降低并发症的发生率[16-17]。

目前，虽然国内很多单位在呼吸介入诊断过程中开展了ROSE 技术，但ROSE 技术在呼吸介入诊断过程中的地位尚存在争议[18-19]。结合我院在开展这项工作中的经验、教训，笔者认为：①TBNA 联合ROSE 技术能够提高疾病的诊断率、减少穿刺操作，有条件的单位可考虑常规开展。②细胞学ROSE 评估应由专业的病理科医师操作，或现场制片将镜下观察图像通过远程系统将数据传输至病理科医师实时评估。③ROSE结果显示为阴性时，不可轻易否定某些诊断，应在ROSE 技术的指导下继续获取更多合格标本，以便行进一步病理学检查。