山东省公立医院医疗费用控制效果分析

马丽文 宫春博

山东中医药大学药学院，山东济南 250355

自新医改政策实施以来，我国基本医疗保障制度逐渐实现全覆盖，医疗次均费用增长速度有所减慢，但近年来医疗费用总量仍在持续上涨，群众“看病难、看病贵”成为国家和社会的突出问题[1-3]。公立医院作为我国医疗卫生服体系的主体，既是患者看病治病的主要场所和公益性事业单位，同时也是医疗费用控制的实施主体[4-5]。在废除“以药养医”的改革进程中，公立医院始终担任着解决老百姓“看病难，看病贵”这一难题的领军力量。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出将推进公立医院改革试点作为五项改革内容之一，旨在提高公立医院服务水平，扭转公立医院趋利形势，回归公益性，解决群众“看病难、看病贵”问题[6]。2015 年原国家卫生计生委等4 部委印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务[7]。2017 年4 月，原国家卫生计生委发布的《关于全面推开公立医院综合改革的通知》中指出2017 年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下[8]。控制医疗费用不合理增长一直以来都是我国医药卫生体制改革的重中之重。山东省作为我国人口大省，总共约9733 万人口，包含17 个市，140 个县（区），省内各地区之间存在显著差异，可以说相当于中国的一个缩影[9]。2010 年，山东省公立医院改革试点正式实施启动[10]。为了解新医改以来山东省公立医院医疗费用变化情况，对山东省公立医院2010～2017 年医疗费用相关数据进行统计整理和分析，探讨山东省公立医院医疗费用控制效果，为公立医院医疗费用控制提供参考并提出相关政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于《中国卫生和计划生育统计年鉴》（2010～2018 年）、《山东省卫生统计年鉴》和《2017 年山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》。研究对象为山东省公立医院，包括一级、二级、三级公立医院。

1.2 统计学方法

将2010～2017 年山东省公立医院医疗费用相关数据从统计年鉴的数据库中筛出，选取次（人）均药费、检查费、手术费、医药费用增幅等作为分析指标，分别计算每年各费用构成占比情况并绘制趋势图。分析探讨山东省公立医院医疗费用控制效果情况。为避免混淆，根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》的统计口径，将统计指标名称确定为门诊患者次均医药费等，住院患者人均医药费等[11]。

2 结果

2.1 公立医院控费情况

2.1.1 门诊医疗费用情况 2010～2017 年次均医药增幅均＜10%，符合深化医药卫生体制改革低于10%的增幅要求。截至2017 年底，次均医药费用增长幅度降为0.5%，控制效果较为明显。见表1。药品费用为门诊医疗费用的主要构成，且药占比呈逐年下降趋势，药品费用得到一定控制，但占比仍然较高。次均检查费占比由2010 年18.4%上升至2012 年23.9%，之后趋于平稳态势。治疗费、耗材费等其他费用占比自2012 年开始逐年上升且上升态势明显。见图1。

表1 山东省公立医院门诊患者次均医药费用及占比

图1 山东省公立医院门诊医疗费用结构占比变化趋势

2.1.2 住院医疗费用情况 2010～2017 年人均医药费增幅均＜10%，符合要求。截止2017 年底，人均医药费用增长幅度降为1.2%，总体医药费用增长得到有效控制。见表2。药费和治疗、护理等费用为住院患者主要组成费用。自药品零加成政策实施以后，人均药占比从2011 年呈现逐年下降趋势，药品费用控制效果较为明显。与此同时，住院患者的人均检查费和手术费占比变化情况较为平稳，治疗、护理等体现医务人员技术劳动价值的费用占比上升趋势较为显著。见图2。

表2 山东省公立医院住院患者人均医药费用及占比

图2 山东省公立医院住院医疗费用结构占比变化趋势

2.2 2015～2017 年山东省各级公立医院门诊及住院医疗费用变化情况

三级公立医院门诊及住院费用均远远高于整体公立医院医疗费用水平，二级和一级医疗费用相对较低。《2017 年山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》指出，按可比价格计算，2017 年三级医院人均住院费用降低3.82%，二级医院上升1.90%，提示住院患者有向基层扩展的趋势，但幅度很小。2017 年一级医院次均门诊费用增长3.79%，人均住院费用降低4.04%。就此情况来看，一级医院提供医疗服务的对象主要还是以病情轻缓患者为主，治疗方式以门诊治疗和开药为主。

表3 2015～2017 年山东省各级公立医院门诊及住院医疗费用变化情况（元）

3 讨论

3.1 加大政府投入力度，完善补偿机制

取消药品加成政策实施以后，药品费用得到一定的控制，检查、治疗等费用有所增加，公立医院补偿机制有所转变，公立医院补偿路径一部分是通过增加服务费来实现，这就导致公立医院可能通过“大检查”促进以技补医[12]。

从上述分析中可以看出，我国取消药品加成政策实施以来医疗费用的增长得到了一定控制，但进度较为缓慢。自公立医院补偿机制由政府补助、医疗服务收费和药品加成三合一改为政府补助和医疗服务收费二合一之后，不仅减少了医院的收入，药品也从有利润变成了运营成本，这就促使医院完善补偿机制，提升医院内部对于药品、耗材、审核、预算、医药收支配比等内部管理水平[13]。药品加成取消后医院主要通过增加治疗、护理等服务费来填补药品费用减少的空缺，公立医院补偿机制正在从“以药养医”向“以技养医”的大方向转变[14]。然而政府对于公立医院基本建设费用以及政策性亏损的财政补偿并没有完全到位[15]。公立医院补偿机制得不到完善就有可能造成医院入不敷出。所以尽快落实公立医院财政补偿机制改革，加大政府投入，完善补偿机制，加大医疗费用指标的权重，建立一支强有力的稳定性医疗服务团队，对提高公立医院医疗服务运行效率起到强有力的支撑性作用[16]。

3.2 加快落实分级诊疗制度

分级诊疗制度的实施对医疗费用控制起到非常重要的作用。构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式有利于促进患者合理就医。据《2017 年山东省卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，山东省患者次均门诊平均收费水平为：医院为244.2 元；基层医疗卫生机构中社区卫生服务中心为83.6 元。医院患者次均医药费用比基层医疗卫生机构患者医药费用高出将近3 倍。此外，山东省2017 年全省医疗卫生机构总诊疗人次达6447.28 万人次，基层医疗卫生机构39 307.56 万人次，占总诊疗人次的60.99%，远远低于国家在县域内就诊人次占总诊疗人次90%的要求[17]。山东省分级诊疗制度需要进一步全面开展和落实，提高医疗资源利用效率，促进老百姓合理就医。

3.3 加快医药市场改革

药费作为医疗费用的重要组成部分，药品费用居高不下是群众“看病贵”的重要原因[18-20]。自新医改以来逐步推行药品零加成政策，破除“以药养医”机制，药占比逐渐下降，但药品价格仍然处于较高水平。加快医药市场改革，合理规范药品价格是控制医疗费用的关键因素。加强政府在医药市场中的主导地位，将政府招标采购作为药品供应的主流渠道，通过带量采购、量价挂钩，实现原研药和仿制药之间的完全竞争，完善药品集中采购机制。疏通药品流通环节、完善药价形成机制是推进医药市场改革，解决药价虚高的强有力措施[21-22]。

3.4 建立“经济-公平”效益指标评价体系

医院“看病贵”是给人民群众最切身和最直观的感受，而以公益属性为本质的公立医院，既要发挥好自己的公益性优势，又要在追求公益性的同时提高自身的经济运行效率，这就导致公立医院经常会陷入生存与发展的博弈当中。因此，设定医疗服务价格时既要体现医务人员的劳动技术价值，又要避免患者负担不增加，严格控制检查费、卫生材料费等，避免将药品零加成带来的损失移嫁到检查费和卫生材料费上[23-24]。建立一套“经济-公平”效益指标评价体系，有利于科学规范医疗服务价格，促进公立医院可持续发展。

4 小结

自2009 年新医改政策实施以来，我国公立医院综合改革随之步入深水区阶段。2017 年12 月底，取消药品加成已经在我国公立医院全面推行，但“医疗费用控制”“药价虚高”“回归公益性”一直是新医改以来的高频词。随着我国经济水平高速发展，高科技医疗设备的开发和应用，高质量医疗服务团队的构建和完善等，医疗费用总体水平增长是合理现象，我们需要关注的是控制其增长速度，减轻患者的医疗负担，遵循医疗服务公益性本质，杜绝医疗机构不合理逐利行为。自新医改以来出台的一系列的基本药物制度、分级诊疗、医保制度等相关政策来控制医疗费用快速上涨，从整体来看有一定效果，但并不显著，相关部门还需进一步深化医疗卫生体制改革，完善相关政策，真正解决老百姓“看病贵、看病难”问题。