不同进食方式对颈部瘢痕手术后患者康复的影响

陈嘉 卞薇薇 庄蕾岚 黄莹

颈部瘢痕挛缩畸形临床上较常见，一般多行瘢痕切除后全厚或中厚皮片移植修复，术后经鼻饲给予流质饮食。但鼻饲法影响患者术后舒适感，使患者产生焦躁情绪，甚至影响术后康复。为了改善这种不适感，我们尝试对颈部瘢痕切除松解植皮术后患者采用不同的进食方式，以改善鼻饲的不适感，效果良好，具体报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2011 年12 月至2013 年8 月，在我科行颈部瘢痕松解植皮术的患者共84 例，方便抽样发分为两组：44 例经口进食（口食组）、40 例鼻饲进食（鼻饲组）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

入组标准：①无心理疾病，无咽喉及鼻部疾病，无消化道疾病；②自愿参加研究，并知情同意；③年满18 周岁；④所有患者均为同一组医生施行相同的手术。排除标准：①既往有精神疾病史者；②病情危重者；③不愿参加本研究者。

口食组中男28 例、女16 例，年龄（38.74±10.54）岁，身高（166.32±3.89）cm，体质量（68.2±5.40）Kg；鼻饲组中男29 例、女11 例，年龄（36.06±7.22）岁，身高（164.41±5.40）cm，体质量（69.2±4.06）Kg。两组患者一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

口食组：全麻清醒6 h 至术后10 d，将4～5 cm橡皮管轻轻地从患者口角插入，用注射器将流质饮食通过皮管缓慢注入患者口腔[1-2]。鼻饲组：手术日早晨即置入鼻饲管，全麻清醒6 h 至术后10 d 均以鼻饲法给予流质饮食。两组供给相同的营养及能量：热量40～45 Kcal/Kg·d、蛋白质1.5～2 g/Kg·d、脂肪1.0～1.2 g/Kg·d[2]。

1.3 观察指标

观测患者体质量、口腔和咽喉的舒适感、心理状况，以及移植皮片的存活面积。

体重：术前、术后3 d、5 d 和8 d 定时测量体质量。

舒适度：运用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）进行舒适度评估。使用视觉模拟标尺，标尺的两端，标有0～10 的数字，1～4 表示轻微不舒适，5～7 中度不适，8～10 严重不舒适（无法忍受）[3]。

患者心理状态：运用自创的焦虑自评调查表进行调查。该表是根据焦虑自评量表（SAS）改良的，并通过信效度检测。共有10 个条目采用4 级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“4”表示没有或很少时间有、“3”表示有时有、“2”表示大部分时间有、“1”表示绝大部分或全部时间都有。主要统计指标为总分。将10 个条目的得分相加再乘以2.5，取得整数部分就得到标准分。标准分越低，表示这方面的症状越严重。标准分高于50 分者为平静；50～30 为焦虑，29 以下为恐惧。

移植皮片的存活面积：术后10 d 移植皮片内血管改建初步完成，皮内毛细血管密度接近正常水平，皮片和基底间纤维性愈合也牢固[4]。打开颈部外敷料，测量皮片存活面积，并与移植皮片原始面积相比较，得出相对存活面积的百分比。

1.4 统计学方法

使用Stata 9.0 统计软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用重复测量方差分析和t检验；计数资料采用卡方检验、校正卡方检验和Fisher's精确概率检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质量变化

术后不同时间点比较两组患者的体质量，口食组均高于鼻饲组（P＜0.05），表明口食组术后体质量增长明显大于鼻饲组。另外，口食组在术后3 d、5 d和8 d 时的体质量分别与术前相比，无显著性差异，表明口食组术后体质量减轻不明显（P＞0.05）。而鼻饲组术后3 d、5 d 和8 d 时的体质量与术前相比，差异显著（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者心理状态

术后1 d、3 d、5 d 和8 d 时观察两组患者心理状态变化。结果显示，术后各时间点口食组患者中恐惧、焦虑的比例均明显低于鼻饲组（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者咽喉舒适感

术后1 d、3 d、5 d 和8 d 时观察两组患者咽喉舒适感变化。结果显示，术后各时间点口食组患者咽喉严重不适患者明显少于鼻饲组（P＜0.05）（表3）。

2.4 患者口腔舒适感

术后1 d、3 d、5 d 和8 d 时观察两组患者口腔舒适感变化。结果显示，术后各时间点口食组患者口腔严重不适患者明显少于鼻饲组（P＜0.05）（表4）。

2.5 移植皮片存活面积比较

口食组术后10 d 皮片存活面积达95.3%，鼻饲组达97.8%，两组无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者各时间点体质量比较Table 1 Comparison of body weight at each time point between the two groups

表2 两组患者心理状态比较Table 2 Comparison of mental state between the two groups

表3 两组患者咽喉舒适感比较Table 3 Comparison of throat comfort between the two groups

表4 两组患者口腔舒适感比较Table 4 Comparison of throat comfort between the two groups

3 讨论

体质量是常用的体格测量指标之一，可反映人体的一般营养状况。口食组在术后个时间点与术前体重相比，无显著差异，表明口食组患者术后体质量减轻不明显。这可能是因为经口进食，食物对口腔机械的、化学的和温度的刺激，以及进食时食物的形状、颜色、气味、进食环境等引起唾液分泌，完成了口腔内的消化过程。鼻饲组患者术后个时间点的体质量与术前相比，差异显著。这可能是因为插入胃管，引起应激反应，体内儿茶酚胺分泌增多，导致心理的、躯体的和内脏功能的改变，即非特异性功能增强，而与之相对应的营养系统功能则降低，肌肉、蛋白质、脂肪分解增强，引起体重减轻[4]。说明经口进食有利手术后体重的恢复。

口食组患者术后口腔和咽喉的舒适感比鼻饲组好。研究表明，35 ℃是皮瓣微循环的最适宜温度，食物经过咽喉部有利于局部皮瓣的血液循环[3]。

颈部瘢痕手术后6～8 d 内需维持良好的固定，以达到消灭死腔的目的。临床上常采用加压包扎法，同时患者必须严格平卧位制动，常导致恐惧、紧张的心理反应，同时患者因不了解胃管以及身处陌生的病房环境，紧张感会更加强烈。因此，鼻饲组患者的焦虑、恐惧情绪大于口食组。过多或不适当的焦虑、恐惧是一种有害心理，会影响患者的术后康复。

颈部瘢痕切除松解植皮术后常用加压包扎法，一般以4.0～6.7 Kpa 压力最为适宜。这样既可防止皮片下形成血清肿或血肿，又不致影响皮片自创面得到营养[5]。如固定不良，可使皮片与创面间新生的毛细血管断裂、破坏，从而导致移植皮片坏死[6-7]。理论上经口进食需患者配合吞咽，从而引起颈外肌群运动，故随着吞咽活动次数的增加，牵拉皮片活动，可影响皮片附着和存活[6]。因此，临床上经典的方法就是患者术后经鼻饲法进食，其目的就是为了减少吞咽次数，提高皮片存活。但本研究结果显示，两组病人术后皮片的存活面积不存在显著差异。

4 结论

颈部瘢痕切除松解植皮术后，患者由于颈部加压包扎紧密和仰卧位，鼻饲法会导致患者咽部不适、呛咳、食欲下降甚至厌食、烦躁不安等不适反应[8-9]。本研究结果表明，患者术后经口进食明显优于鼻饲法，且经口进食并不会影响移植皮片的存活。