正常双绒毛膜双胎孕期估重差异性及其影响因素

雷 婷，梁美娟，林美芳，冯洁玲，谢红宁

(中山大学附属第一医院超声科，广东 广州 510080)

随着辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠发生率逐年上升。双胎发育不一致是双胎产前及围生期预后不良的独立影响因素，与胎儿宫内死亡、早产、新生儿呼吸功能障碍甚至死亡等密切相关[1-4]。与单绒毛膜双胎不同，双绒毛膜双胎并发复杂性双胎并发症的风险较低，故正常双绒毛膜双胎的孕期生长差异能反映正常双胎的生长差异，但既往研究[5]常将单绒毛膜双胎和双绒毛双胎正常双胎估重(estimated fetal weight， EFW)数据混同分析。为尽早发现双胎发育不一致，且不误诊正常双胎生长差异，建立正常双绒毛膜双胎孕期EFW差异曲线实属必要。本研究回顾分析正常双绒毛膜双胎产前超声生长指标，比较双胎EFW的差异，以确立正常双绒膜双胎的差异范围，并分析其影响因素，旨在为产前监测双胎生长发育不一致提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月—2018年8月在我院接受常规产前超声检查的双绒毛膜双胎产前生物学指标及出生后信息。纳入标准：①产前超声筛查无异常；②出生后第3～10天儿科医师行全身及神经系统检查无异常；③双胎出生体质量差异<25%。排除产前超声及出生后资料不完整的胎儿。于每名孕妇孕期序列超声检查资料中随机选取其中1次检查纳入统计分析，并使样本量平均分布于各孕周。最终纳入550名(1 100胎)正常双绒毛膜双胎孕妇，年龄21～45岁，中位数年龄32岁，检查孕周为13～37周。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson 730 Expert、GE Voluson E6、GE Voluson E8三维超声诊断仪，RAB2-5L探头，频率3.5～5.0 MHz。采用经阴道三维超声容积探头，频率5～9 MHz测量早孕头臀长。常规系统扫查胎儿全身结构，观察有无异常，并于早孕期确定绒毛膜性。对采用辅助生殖技术胎儿根据胚胎种植时间校正孕周，自然受孕胎儿根据早孕期超声检查生长指标(头臀长)校正孕周。EFW所需生长指标包括双顶径、头围、腹围及股骨长，公式参考Hadlock法[6]。由本中心经规范化培训3年及以上的超声医师于相应标准切面测量以上指标，并由具有10年以上产科超声检查工作经验的医师进行质量控制。计算双胎EFW差异率和出生体质量差异率，双胎EFW差异率=(大胎EFW-小胎EFW)/大胎EFW×100%；双胎出生体质量差异率=(大胎出生体质量-小胎出生体质量)/大胎出生体质量×100%。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计分析软件和Excel软件包。首先采用统计描述方法初步分析双胎EFW差异率的分布趋势，以中位数和四分位间距评估正常双绒毛膜双胎EFW差异的范围。符合正态分布的数据以±s表示，不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示。绘制散点图，分析孕期双胎EFW差异率与孕周的相关关系。对EFW差异率数据进行变换，使之符合正态分布，采用独立样本t检验比较性别不同组与性别相同组之间以及不同受孕方式之间双胎EFW差异率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常双绒毛膜双胎EFW差异率随孕周分布与出生体质量随出生孕周分布情况 各孕周纳入双胎胎数及EFW范围见表1，1 100胎双胎胎儿出生孕周及体质量分布见表2。

表1 各孕周双胎胎儿EFW

表2 双胎胎儿出生孕周及出生体质量

正常双绒毛膜双胎EFW差异率呈偏态分布(图1)，偏度系数1.094，众数为0(<0.01%)。EFW差异率中位数为6.56%，四分位间距为8.92%，以样本95百分位数估计双绒毛膜双胎正常EFW差异率总体的参考范围为(0，20.81%)。

由正常双绒毛膜双胎EFW差异率随孕周变化的散点图(图2)可以看出，孕期EFW差异率随孕周增长无明显变化趋势。双胎出生体质量差异率随出生孕周分布散点图(图3)显示，出生体质量差异率与出生孕周无明显相关。

2.2 性别相同组与性别不同组双胎EFW差异率比较 按照双胎性别是否相同将550名双胎孕妇分为性别相同组(292名孕妇，584胎胎儿)与性别不同组(258名孕妇，516胎胎儿)，其EFW差异率分别为6.44%(8.20%)和6.82%(9.13%)。将EFW差异率变换成正态分布后，2组胎儿EFW差异率差异无统计学意义(t=0.09，P=0.93)。

2.3 不同受孕方式双胎EFW差异率比较 按照受孕方式分为试管组(441名孕妇，882胎胎儿)和非试管组(109名孕妇，218胎胎儿)，其EFW差异率分别为6.46%(9.24%)和7.08%(8.12%)。将EFW差异率变换成正态分布后，2组胎儿EFW差异率差异无统计学意义(t=0.17，P=0.87)。

3 讨论

目前尚无业界广泛接受的正常双胎EFW参考生长曲线及双胎发育不一致的诊断标准，而以单胎生长发育曲线代替评估双胎的生长发育。本研究回顾性评估单中心大样本量正常双绒毛膜双胎EFW及差异率的分布范围以及其随孕周的变化趋势，为产前超声监测双胎发育不一致提供一定参考。

国际上关于双胎发育不一致各有界定。国际妇产科超声学会推荐的界定范围是两胎儿EFW相差大于20%[7]，美国妇产科医师学会则为两胎儿出生体质量相差20%[8]，而加拿大妇产科医师学会以两胎儿腹围相差大于20 mm或胎儿EFW相差大于20%为双胎发育不一致[9]。最新的专家共识[10]推荐，在双绒毛膜双胎中，至少符合以下3个指标(双胎之一EFW<第10百分位数，EFW差异率≥25%，小胎脐动脉血流阻力>第95百分位数)中的2个，或符合双胎之一EFW<第3百分位数可认为双胎发育不一致。Breathnach等[11]建议将出生体质量差异率>18%定义为双胎发育不一致。双绒毛膜双胎母体总的内环境相似，且不易发生胎盘血管吻合，两胎儿生长不一致的原因可能与遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常有关。本研究以出生后体质量差异<25%的双绒毛膜双胎为研究对象，发现正常双绒毛膜双胎产前EFW差异率中位数为6.56%，四份位间距为8.92%，第95百分位数为20.81%。本研究结果显示，受遗传潜能影响，双胎可表现出正常差异，提示当双胎产前EFW差异大于该范围时，应注意有无双胎发育不一致；但尚需针对大样本双胎发育不一致胎儿与正常胎儿比较进行诊断试验，以得出预测双胎发育不一致产前EFW的最佳截断值。

因缺乏大样本资料，关于正常双胎孕期生长曲线的研究较少，对于采用单胎生长曲线评估双胎发育是否合理尚未达成统一认识。Gielen等[12]的研究显示，早中孕期双胎生长方式与单胎类似，至孕晚期33周后体质量增长方式出现差别，并提出参考双胎生长曲线比单胎生长曲线对诊断双胎宫内生长受限更具效能。本研究显示正常双绒毛膜双胎EFW差异率与孕周无明显相关，并未随孕周增长而升高，提示双胎本身生长潜能差异在孕晚期并未更加显著，后续需通过与双胎发育不一致胎儿对比，寻找与孕周相关的可能引起双胎发育不一致的影响因素；在未建立双胎生长曲线前，双胎EFW差异率可为评估双绒毛膜双胎生长发育提供一定参考。

双绒毛膜双胎选择性生长发育受限的发生率明显低于单绒毛膜双胎，但双绒毛膜双胎发育不一致并不少见，双胎本身的生长潜能是作用因素之一。本研究尝试分析正常双绒毛膜双胎个体发育潜能的影响因素，但结果显示性别不同组与性别相同组、不同受孕方式组间双绒毛膜双胎EFW差异率均无明显差异，提示对其影响因素尚需进一步探讨，如子宫动脉血流阻力的差异等。

图1 正常双绒毛膜双胎孕期EFW差异率分布直方图 图2 各孕周双胎EFW差异率分布散点图 图3 双胎出生体质量差异率随出生孕周分布散点图

目前对于双绒毛膜双胎产前超声监测的频率尚未达成统一认识。国际妇产科超声学会临床实践指南建议对单绒毛膜双胎每2周监测1次，而对于双绒毛膜双胎建议在未发现复杂并发症时每4周监测1次[7]。Corcoran等[13]则认为双绒毛膜双胎复杂并发症的风险虽然较低，但每2周监测1次可将胎儿生长受限的发现率从69%提高至88%。Sovio等[14]的研究显示晚孕期增加超声监测频次能提高双胎发育不一致的产前诊断率，从而改善生长受限胎儿的围生期预后。

本研究的局限性在于未考虑不同超声医师测量的准确性，虽然严格遵从标准切面测量原则，但医师间测量值仍可能存在差别。此外，由于早孕期常规超声筛查以测量头臀长为主，仅少数胎儿因其他原因测量双顶径、头围、腹围、股骨长等参数，使得本组早孕期双胎样本量较少。

总之，产前超声对双绒毛膜双胎估重有重要参考价值，EFW差异率可作为评估双绒毛膜双胎孕期生长相对恒定的指标。