脊蛇祛湿胶囊联合小剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎42例临床观察

田镭 钟琴 马武开 唐明炜 曹跃鹏 孙贵炎 吕宁霁 彭倩 冯在亮

【摘 要】目的：观察脊蛇祛湿胶囊联合小剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将84例类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组42例。2组初期均给予美洛昔康片1周，对照组加服常规剂量甲氨蝶呤，治疗组加服脊蛇祛湿胶囊联合小剂量甲氨蝶呤。2组均以12周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后临床症状评分、实验室指标，并观察不良反应情况。结果：治疗组显效

23例，有效17例，无效2例，总有效率为95.24%;对照组显效14例，有效16例，无效12例，总有效率为71.43%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组关节肿胀数、关节压痛数、医生对疾病活动性的总体评价、患者对疾病活动性的总体评价、患者对关节疼痛的评估、患者对生活能力的评估、红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组

（P < 0.05）。治疗组不良反应发生率为7.14%，远低于对照组的35.71%（P < 0.05）。结论：脊蛇祛湿胶囊联合小剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎优于单纯甲氨蝶呤治疗，且能减少不良反应。

【关键词】 关节炎，类风湿;脊蛇祛湿胶囊;甲氨蝶呤;美洛昔康片;临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Jishe Qushi Jiaonang（脊蛇祛湿胶囊）

combined with low-dose methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：Eighty-four patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，42 cases in each group.Meloxicam tablets were given to both groups for 1 week at the initial stage.The control group was given routine dose of methotrexate，while the treatment group was given Jishe Qushi Jiaonang combined with low-dose of methotrexate.The course of treatment was 12 weeks for both groups.The clinical curative effect，the clinical symptom score and laboratory index before and after treatment and the adverse reaction were observed.Results：In the treatment group，23 cases were markedly effective，17 cases were effective，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 95.24%;while in the control group，14 cases were markedly effective，16 cases were effective，12 cases were ineffective，and the total effective rate was 71.43%.There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）.

After treatment，joint swelling number，joint tender count，doctors' general evaluation of disease activity，patients' assessment of disease activity，patients' assessment of joint pain，patients' assessment of life ability，erythrocyte sedimentation rate，C-reactive protein and rheumatoid factor in the two groups were all improved compared with those before treatment（P < 0.05）.The treatment group was better than the control group（P < 0.05）.The incidence of adverse reactions was 7.14% in the treatment group，which was much lower than 35.71% in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Jishe Qushi Jiaonang combined with low-dose methotrexate is superior to methotrexate alone in the treatment of rheumatoid arthritis，and can reduce adverse reactions.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;Jishe Qushi Jiaonang（脊蛇祛濕胶囊）;methotrexate;clinical efficacy

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种全身性、自身免疫性炎症性疾病，其关节炎症特征呈对称性，病因尚不确定[1]。RA在临床属慢性病，同时还会伴生多关节滑膜炎等情况。目前，对RA的治疗包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和生物制剂等，长期服药不良反应较多，患者难以坚持。采用中医辨证培补肝肾、清热通络、除湿祛风以及化痰祛痰等治法，可以减少患者由于经常用药而出现的不良反应，改善临床症状[2]。脊蛇祛湿胶囊为贵州中医药大学第二附属医院院内制剂，在临床运用多年，取得良好的临床疗效。为此，本课题组选取84例RA患者作为研究对象，观察分析脊蛇祛湿胶囊联合小剂量甲氨蝶呤治疗RA的实际效果，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年8月在贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科就诊的门诊RA患者84例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组42例。治疗组男16例，女26例;年龄40～70岁，平均（55.42±2.86）岁;病程0.5～

9年，平均（3.61±0.93）年。对照组男16例，女26例;年龄40～70岁，平均（55.84±2.18）岁;病程0.5～8年，平均（3.80±0.72）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）制定的RA诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②患者病情处于活动期，根据欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的DAS28评分法，DAS28 > 3.2分即评定为活动期[4];③患者仅口服常规剂量甲氨蝶呤治疗，或使用其他DMARDs治疗已停药1个月以上，或从未使用过任何DMARDs治疗;④患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并其他自身免疫性疾病者;②对所使用药物过敏者;③合并严重的基础疾病，如心血管、脑、肺、肝、肾、消化系统、血液系统疾病，以及精神病患者;④妊娠或哺乳期妇女。

1.5 脱落标准 ①治疗期间由于各种原因自动退出者;②依从性较低，没有坚持服药导致治疗效果与安全性评价出现偏差者。

2 方 法

2.1 治疗方法 所有患者初期均口服美洛昔康片（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20010207，规格7.5 mg），每次7.5 mg，每日1次，治疗1周，同时补充钙剂、胃黏膜保护剂、维生素D。在此基础上，对照组予甲氨蝶呤（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg），每次10 mg，每周1次，口服。治疗组给予脊蛇祛湿胶囊（贵州中医药大学第二附属医院，黔药制字Z20160028，规格0.45 g），每次1.35 g，每日3次，口服;甲氨蝶呤，每次7.5 mg，每周1次，口服。2组均连续治疗12周。

2.2 观察指标 观察患者症状、体征（主要包括关节压痛数、关节腫胀数）以及红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等实验室指标。安全性指标包括血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能，胸部X线片及心电图。参照ACR 2002年制定的RA诊疗指南[5]，选取以下4个项目作为治疗前后评分对比：①医生对疾病活动性的总体评价，采用视觉模拟评分法（VAS）;②患者对疾病活动性的总体评价，采用VAS;③患者对关节疼痛的评估，采用VAS;④患者对生活能力的评估，采用健康评估问卷调查（HAQ）。

2.3 疗效评定标准 参照文献[6]中疗效评定标准。显效：患者肢体运动功能恢复至正常，关节疼痛、肿胀症状完全消失。有效：患者肢体运动功能较治疗前有所改善，关节疼痛、肿胀症状部分消失。无效：未达到上述标准甚至病情加重。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t体检;计数资料采用χ?检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为95.24%，优于对照组的71.43%（χ? = 8.571，P < 0.05）。

3.2 2组患者治疗前后临床症状、体征评分比较 治疗后，2组患者关节肿胀数、关节压痛数、医生对疾病活动性的总体评价、患者对疾病活动性的总体评价、患者对关节疼痛的评估、患者对生活能力的评估较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组患者治疗前后实验室指标比较 治疗后，2组ESR、CRP、RF较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者不良反应情况 对照组不良反应发生率为35.71%（15/42），治疗组不良反应发生率为7.14%（3/42），2组比较，差异有统计学意义

4 讨 论

RA能够对人体中诸多器官实施侵犯，临床表现主要为慢性、对称性、多关节滑膜炎等症状，其主要的关节病理特点是滑膜炎症持续发作，产生关节软骨、关节骨、关节囊损伤等病症，关节活动能力也受到抑制，最后出现关节畸形。RA致残率较高，对患者的身心健康与生活质量都有着极大的负面作用。临床治疗RA一般以保持关节功能、减少或防止关节损伤、减轻患者疼痛症状为主，目前尚无特效治疗方法[7]。临床治疗RA一般选择NSAIDs、DMARDs、糖皮质激素和生物制剂，然而大量临床研究结果显示，NSAIDs会形成胃肠道反应和肝肾毒性[8];经常使用DMARDs会导致肝肾毒性、黏膜损伤和骨髓抑制等[9];同时经常服用糖皮质激素还会出现高血压、肥胖、糖尿病以及骨质疏症等病症，甚或出现一些严重的由风湿病引发的血管炎和心包炎等病症[10]。中医学认为，RA属“痹证”范畴。RA的中医临床分型较为公认，通常将其划分成风湿热型、肝肾不足型、风寒湿型和痰瘀痹阻型4种，治疗采用中医辨证论治[11]。

陆亚岚等[12]认为，RA致病因素驳杂、病变位置不定、病理本质不清，单方单药治疗效果多不理想，可采用多方法联合治疗，不仅能够提高疗效，还可降低药物用量从而减轻不良反应。张攀科等[13]采用中西药联合治疗RA，临床疗效显著。本研究选择的甲氨蝶呤能够有效抑制二氢叶酸还原酶，阻止尿嘧啶转变成胸腺嘧啶，抑制免疫活性细胞DNA生成，表现出显著的免疫控制能

力[14]。临床治疗RA时，甲氨蝶呤标准用药量为每周10 mg，本研究采用小剂量（每周7.5 mg）联合用药，其目标就是要降低出现药品不良反应的可能性。

脊蛇祛湿胶囊由贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科使用的金乌健骨方演化而生。方中金毛狗脊补益肝肾、强壮腰脊、祛风除湿，乌梢蛇祛风除湿、通经活络，共为君药;小花青风藤、黑骨藤、千年健强筋健骨、祛风止痛，共为臣药;三七、姜黄活血止痛，为佐药;白芍养血，缓急止痛，为使药。全方共奏补肾益肝、强壮筋骨、祛除风湿和活血止痛的功效[15-16]。

本研究结果显示，采用小剂量甲氨蝶呤联合脊蛇祛湿胶囊的治疗组在临床疗效、临床症状（关节肿胀数与关节压痛数）、医生对疾病活动性的总体评价、患者对关节疼痛的评估、患者对疾病活动性的总体评价、患者对生活能力方面的评估都明显优于对照组（P < 0.05），且不良反应发生率远低于对照组（P < 0.05）。许多研究也证实，给予RA患者小剂量甲氨蝶呤联合脊蛇祛湿胶囊治疗能够使患者关节压痛与关节肿胀情况得到有效改善，同时减少患者不良反应发生率，继而提升临床疗效[17]。多项研究显示，小剂量甲氨蝶呤联合中医药治疗RA的临床疗效超过仅使用甲氨蝶呤，同时由于联合用药减少了甲氨蝶呤的用量，继而也降低了不良反应发生率[13]。本研究结果得出了与之类似的结论，充分证明了采用小剂量甲氨蝶呤联合脊蛇祛湿胶囊治疗RA疗效显著，同时也較大程度降低了不良反应。

5 参考文献

[1] 周瑜博，廖军，刘振峰.小剂量甲氨蝶呤联合叶酸对老年类风湿关节炎患者类风湿因子和C-反应蛋白的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（2）：299-300.

[2] 韩宏妮，孙艳，陈立忠.关节康颗粒联合小剂量甲氨蝶呤治疗老年类风湿关节炎的临床研究[J].中国现代医学杂志，2013，23（25）：73-75.

[3] ARNETT FC，EDWORTHY SM，BLOCH DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.

[4] 吕明慧，杨光辉，何奕坤.补肾解毒通络方联合甲氨蝶呤治疗活动期类风湿关节炎的临床研究[J].上海中医药杂志，2014，48（11）：55-57.

[5] 张春华.甲氨蝶呤与来氟米特治疗类风湿性关节炎的临床疗效和安全性研究[J].重庆医学，2015，44（4）：511-513.

[6] 杨春华.甲氨蝶呤联合中药治疗类风湿性关节炎的疗效观察[J].中国初级卫生保健，2009，23（10）：130-131.

[7] 贾倩，燕鹏，李尊忠，等.痹祺胶囊联合小剂量甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析，2018，18（3）：361-363.

[8] 何洪艳.对比大剂量甲氨蝶呤（皮下注射）、小剂量甲氨蝶呤（口服）在类风湿关节炎治疗中的效果及安全性[J].中国保健营养，2017，27（9）：298-299.

[9] CIPRIANI P，RUSCITTI P，CARUBBI F，et al.Methotrexate in rheumatoid arthritis：optimizing therapy among different formulations.Current and emerging paradigms[J].Clin Ther，2014，36（3）：427-435.

[10] 马凤云，庞琳娜，孙聪慧.小剂量糖皮质激素联合甲氨蝶呤在类风湿关节炎达标治疗中应用及对患者血清TNF-α的影响[J].湖南师范大学学报（医学版），2018，15（1）：28-30.

[11] 郭乃亮，王伟.独活寄生汤联合甲氨蝶呤片治疗类风湿关节炎的临床疗效[J].世界中医药，2018，13（6）：1405-1408.

[12] 陆亚岚，陈世明，汪玉芳，等.补肾蠲痹汤联合小剂量甲氨蝶呤治疗老年类风湿关节炎临床研究[J].中医学报，2015，30（11）：1661-1663.

[13] 张攀科，张国胜，杨科朋，等.祛痹汤联合小剂量甲氨蝶呤治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎临床观察[J].风湿病与关节炎，2016，5（4）：25-27.

[14] DHIR V，SINGLA M，GUPTA N，et al.Randomized controlled trial comparing 2 different starting doses of methotrexate in rheumatoid arthritis[J].Clin Ther，2014，36（7）：1005-1015.

[15] 周平.甲氨蝶呤联合来氟米特治疗类风湿关节炎患者临床疗效及安全性[J].中国老年学杂志，2014，34（20）：5717-5718.

[16] 张磊，努尔艾·沙吾塔力，阿依娜孜·巴达力汗，等.类风湿关节炎单独甲氨蝶呤与三联疗法治疗的系统评价[J].中国组织工程研究，2013，17（52）：9049-9054.

[17] 兰瑛，胡蝶，宋海宁，等.甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎有效性与安全性的系统评价[J].中国药房，2016，27（21）：2928-2933.

收稿日期：2019-04-19;修回日期：2019-05-28